肺癌伴多發磨玻璃密度結節的多層螺旋CT表現及其臨床意義

肖靜 吳玉芬 徐亮 黃勇 劉聿輝

隨著低劑量CT和肺癌的篩查越來越普遍，肺癌的檢出率越來越高[1]。并且部分肺癌除原發灶外，在CT上還表現為肺內有一個或多個純的磨玻璃影（pure ground-glass opacities, pGGO）。pGGO可能為腫瘤病變，例如非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）、細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma,BAC），還有極少數情況下為肺內轉移。這些腫瘤性病變可影響治療策略和臨床療效。本研究旨在探討肺癌患者伴發多個pGGO在CT上的表現及其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取山東省腫瘤醫院2006年1月-2010年10月的25例患者（9例男性，16例女性，年齡43歲-81歲，平均59.8歲），均被病理證實為肺癌患者，并且在CT圖像上肺內均伴發多個pGGO，不伴有任何實性成分。

1.2 影像學檢查方法 采用Siemens Somatom Sensation 16排多層螺旋CT掃描。掃描范圍自肺尖掃描至雙側膈肌。肺窗窗寬1,600 HU，窗位-600 HU；縱隔窗窗寬400 HU，窗位40 HU。采集層厚1.5 mm，層厚5.0 mm，部分層厚2 mm-3 mm。

1.3 CT表現分型 根據原發灶所在肺葉把這些病變分成4型：1型，pGGO和原發灶在一個肺葉；2型，pGGO和原發灶在不同的肺葉；3型，pGGO和原發灶同時在相同和不同的肺葉；4型，pGGO和兩個或多個原發腫瘤在相同和不同的肺葉。其中1型、2型、3型原發灶均只有一處。對pGGO的邊界（明確界定或定義不清）和形狀（圓形或多角形）的形態特征進行了評估。

2 結果

25例患者中，19例患者為1處原發灶，5例為2處原發灶，1例為3處原發灶。總共32處原發灶。其中23例患者的29處原發灶被切除。另外3例在CT引導下穿刺活檢。32處原發性灶的組織學類型：31處為腺癌，另1處為鱗狀細胞癌。根據2007年國際抗癌聯盟的TNM分期，Ia：18/25；Ib：4/25；IIIa：1/25；IIIb：2/25。

患者的預后：初次CT檢查后，2例患者于初次CT檢查后24個月和34個月死于肺癌。1例患者初次CT檢查的第82個月復發。其它22例均存活，并在28個月-94個月（中位數為61.5個月）隨訪期間無復發跡象。120處隨訪的pGGO，113（94.2%）處病變沒有變化，1處縮小，6處消失。

CT表現：原發灶大小介于3 mm-46 mm，平均直徑為21.3 mm。26處原發灶在CT上表現為混合性磨玻璃密度（mixed ground-glass opacities, mGGO），均為腺癌。6處在CT上表現為實性結節的原發灶，5例為腺癌，1例為鱗狀細胞癌。

CT圖像的pGGO的數量為2個-43個，平均8.5個，總數為207個。pGGO的最大徑2 mm-30 mm，平均6.2 mm。207個pGGO的形態學特征，如表1所示。183（88.4%）處的病變，有明確的邊界或為圓形。手術切除其中17處病變，病理證實13處為AAH（圖1），3處為BAC，1處為纖維灶。

將這些病例按照原發灶與pGGO的關系分為4種類型。根據這個CT分類，1型3例，2型4例（圖2），3型12例，4型6例。每一型病例的pGGO數量：1型，2-5（平均3.3）；2型，2-3（平均2.3）；3型，2-18（平均8.0）；4型，2-41（平均15.2）。

3 討論

CT技術的進步使表現為pGGO的小病灶檢出率越來越高。pGGO是一種非特異性的發現，在各種疾病的CT上都可以表現為pGGO，包括炎癥、纖維化、腫瘤性疾病。腫瘤性病變包括BAC、AAH、淋巴瘤，當其pGGO持續增大時更應該考慮腫瘤性病變[2]。

多發pGGO常在原發性肺癌患者的CT中偶然發現。在本研究中，88.4%的pGGO有一個明確的邊界或圓形。據Nambu等[3]的研究，邊界清晰的pGGO腫瘤性病變比非腫瘤性病變更多。所以本研究中大多數pGGO更可能是腫瘤病灶，包括BAC和AAH。

pGGO的隨訪變化也是評價這些病灶的一個重要因素。在我們的隨訪研究中，94.2%的pGGO的大小沒有改變。有研究[4]顯示，與肺癌患者相關的pGGO隨訪期間并沒有改變。在本研究中，1處pGGO病灶縮小，6處pGGO病灶消失。所有這7處pGGO在HRCT圖像上表現為多邊形形狀，這表明它們是炎性病變。肺結節已被普遍認為如果在兩年觀察期內大小不變或者縮小表明為良性結節[5]。更長的隨訪時間是必需的，但理想隨訪期間確認良性病變的性質仍有爭議。據報道[6]，如果pGGO結節增大，或在隨訪期間其內出現實性成分，應及時進行處理，包括切除（側或楔形切除術）和立體定向照射[7]。

表1 pGGO結節的形態特征Tab 1 The morphological characteristics of the pGGO nodules

圖1 男，56歲，腺癌（3型）。A：中示右肺下葉原發灶（白色空心箭頭）；B、C、D中pGGO（黑色空心箭頭）與原發灶一同被切除，病理證實為AAH，另外兩處pGGO（黑色實心箭頭）未切除。Fig 1 Male, 56 years old, adenocarcinoma (type 3). A shows the primary tumor in the right lower lobe (white hollow arrow)； B, C, D show pGGO(the black hollow arrow) together with the primary tumor surgical resection, pathologically confirmed as AAH, another two pGGO (black solid arrows) is not removed.

圖2 女，68歲，腺癌（2型）。A中示原發灶(白色實心箭頭)位于左肺下葉；B、C、D可見到右肺上葉、中葉及左肺上葉pGGO（黑色實心箭頭），E、F、G示術后CT隨診pGGO均無變化。Fig 2 Female, 68 years old,adenocarcinoma (type 2). A shows primary tumor (white solid arrow) in the left lower lobe； B, C, D show right upper lobe, the mid and left upper lobe pGGO (black solidarrow), E, F, G show pGGO CT followed up after surgery no change.

本研究主要基于pGGO與原發腫瘤的位置和分布的局部性病灶分為4個類型。根據這一分類，大約一半的病例3型，即pGGO與原發腫瘤在相同與不同的葉。在本研究中，與肺癌在不同肺葉的只有一個AAH病理被證實。一些報道[8]所描述的與肺癌相關的多個AAH，這些AAH大部分發現于原發腫瘤切除病理標本。應當指出，肺癌和pGGO可以在同一肺葉中被發現。

雖然有學者研究[9]多個原發性肺癌成功切除，基于手術結果，但沒有進行適當的治療。我們在CT分類體系的基礎上，可以提出適當的治療策略。1型建議單肺葉切除，因為原發腫瘤和pGGO在同一肺葉。2型或3型也可進行單肺葉切除，未切除的pGGO可以穩定很長時間，故可行觀察。有報道[4]稱，大多數與肺癌相關的pGGO在隨訪期間大小沒有變化。Kim等[10]報道，與原發灶共存的AAH或BAC患者預后可能完全取決于原發灶，而不是AAH或BAC。另一種選擇是可以在另一個肺葉對pGGO行附加段或楔形切除術。4型的治療策略取決于多個原發腫瘤的分布。如果所有原發腫瘤在相同的葉，pGGO在其它葉視為類型2型或3型，可以行單一肺葉切除。當原發腫瘤是在多個葉，結合肺葉、段切除和楔形切除術是必要的[9]。另一種選擇是對這些腫瘤進行立體定向放射。 即使在這種情況下，pGGO也可密切隨訪，不用治療。

綜上所述，肺癌和pGGO中可以出現在相同和/或不同的葉。大多數pGGO在隨訪期間大小沒有變化。為數不多的病變組織學診斷，大部分為AAH和BAC。本研究表明切除原發性腫瘤的治療策略對余下的pGGO預后沒有影響。