臨床相關數據元目錄的研究與建設

周 游，姚 遠，劉麗華，馮 丹

臨床相關數據元目錄的研究與建設

周 游，姚 遠，劉麗華，馮 丹

本文從城鎮居民健康檔案建設需求出發，通過對醫學診斷、醫學評估、計劃與干預業務活動設計的數據信息分析，提取臨床相關數據元；通過對數據元目錄規范化表達研究與設計，設置數據元屬性，制定各屬性規范化描述規則，依據需要夠用的原則提取數據元，通過數據元加工編制醫學診斷、醫學評估和計劃與干預數據元目錄。本研究可為其它領域數據元目錄的建設提供借鑒。

衛生信息；臨床；數據元目錄

隨著我國信息化建設展開，衛生系統不同領域開發了各自信息系統。在各部門信息化普及的同時“信息化孤島”的問題也日趨嚴重，也帶來了衛生管理部門對各地區或各部門的獨立開發系統所存儲的信息無法進行統一提取，數據資源共享和利用水平較低，造成了現有寶貴的信息資源閑置與浪費。現有積累的寶貴資源的價值在國家政策研究及國家科學探索中的應起的作用沒有發揮，信息資源的規范化整合是亟待解決的問題。這一問題的解決需要一套對數據最小元素屬性規范和對數據元屬性的標準化描述。為此國家衛生部統計信息中心組織全國力量著手衛生信息基本數據集和數據元目錄的建設，醫學診斷、醫學評估及計劃和干預類數據元目錄編制是其中三個部分。本文就醫學診斷、醫學評估及計劃和干預數據元目錄研究方法，如數據元屬性設置、屬性規范化描述規則、數據元目錄和索引表示方法，以及數據元目錄編制結果進行概述，為其它領域或部分數據元目錄的研究提供借鑒。

1 研究方法

1.1 數據元目錄標準文檔結構設計 參照文獻[1]和文獻[2]，設置臨床相關數據元目錄文檔結構：封面、目次、前言、名稱、1范圍、2規范性引用文件、3術語和定義、4數據元目錄、4.1數據元公用屬性、4.2數據元專用屬性、數據元索引。

1.2 數據元屬性設置 參照WS/T 303-2009衛生信息數據元標準化規則和文獻[2]，臨床相關數據元包括13個屬性，按照屬性重復與否分為公用屬性和專用屬性。公用屬性有7個，分別為版本、注冊機構、相關環境、分類模式、主管機構、注冊狀態和提交機構；專用屬性有6個，分別為數據元標識符、數據元名稱、定義、數據元值數據類型、表示格式和數據元允許值。

1.3 數據元屬性描述規則 數據元屬性描述依據文獻[2]要求。需要說明的是數據元標識符采用5級結構（圖1），附加碼表示有連用關系數據元；數據元值的數據類型中，將字符型（S）分為三種形式，其中S1表示不可枚舉，且以字符描述的形式，S2表示枚舉型，且列舉值不超過3個，S3表示代碼表的形式。

1.4 數據元目錄格式設計 數據元目錄采用摘要式格式表述數據元各屬性，其中公用屬性在文檔中統一描述，專用屬性按照數據元標識符順序依次以摘要格式描述。

圖1 數據元標識符結構

1.5 數據元索引設計 數據元目錄索引按中文全拼順序索引。

1.6 數據元提取方法 數據元提取采用 “自上而下”的方式，根據臨床診斷、臨床評估、計劃與干預所涉及信息需求，并對臨床診斷、評估及計劃與干預的進行調研，經過多次論證與審核，并征求十幾所三甲醫院臨床專家的意見，抽取對于臨床信息具有概括性及富有實際意義的數據元組成臨床相關信息數據元目錄。

2 研究結果

2.1 納入數據元 經過研究，臨床相關數據元目錄納入375個數據元。其中，醫學診斷納入了73個數據元，醫學評估納入了127個數據元，計劃與干預納入了175個數據元。內容涉及一般疾病、職業病、死因等診斷疾病編碼和診斷名稱；包括發育評估、健康體檢評估、臨床診療評估；包括手術/操作、藥物治療、康復治療、中醫治療、免疫接種、生育等醫學干預相關數據元。

2.2 數據元屬性描述 數據元目錄中公用屬性描述如圖2所示，專用屬性描述如圖3示例。

圖2 數據元公用屬性描述

圖3 數據元專用屬性描述示例

2.3 數據元索引 數據元目錄中所涉及到的數據元全部按照漢語拼音字母的升序排列。涉及到的英文則按其首字母所在漢語拼音升序表中的位置進行單獨排序。如含有阿拉伯字母的按其讀音聲母所在漢語拼音表中位置進行排序，不必單獨列出。索引中數據元名稱與DE代碼相互對應，方便進行查找（圖4）。

圖4 數據元索引

醫學診斷數據元目錄、醫學評估數據元目錄和計劃與干預數據元目錄作為衛生信息數據元目錄的第10、11、12部分已經于2011年8月正式頒布為衛生行業標準，并于2012-02實施。

3 討 論

臨床相關數據元最初建立目的是滿足城鎮居民健康檔案建設的需要，數據元的研究立項于2009年，經過歷時3年多的研究，多次征求專家意見，經過標委會討論、審批和報批過程，最終成為了部頒標準。但是，由于是基于健康檔案建設需求，數據元覆蓋面不全，數據元抽象成都不高，甚至是層級分界欠清，還有許多值得今后完善之處。隨著臨床相關數據集建設擴充，數據元數量將會不斷增加，所建立的第一版數據元目錄需要不斷修訂與完善，數據元目錄現存的問題也將會得到逐步修正。國外和衛生行業之外的數據元目錄(字典)的建設都證明數據元目錄的建設是一個持續和長期的過程，隨著數據元目錄維護、更新與管理推進，數據元目錄將日臻完善。

[1]GB/T 1.1-2009標準化工作導則 第1部分：標準的結構和編寫.

[2]WS 363.1-2011衛生信息數據元目錄 第1部分：總則.

[2012-02-23收稿，2012-03-20修回]

[本文編輯：羨秋盛]

Research and construction of the clinically relevant data element dictionary

ZHOU You,YAO Yuan,

LIU Li-hua,et al.The 301 Hospital,Beijing 100031,China

This article according to the needs of residents'health record construction,through data information analysis on the medical diagnosis,medical assessment,planning and intervention activities design,took extraction of clinical relevant data elements;through research for and design standard expression of the data element dictionary,explored to set the data element attribute,and the attribute normative description rules, according to the principle of basis need and enough extraction of data element,the clinical data element dictionary for medical diagnosis,medical assessment,planning and intervention was constructed through processing this data element.This study can provide references for other professional to construct data element dictionary.

Health information;Clinic;Data element dictionary

book=755,ebook=95

R197.324

A

100031北京，301醫院（周游，姚遠，劉麗華，馮丹）