空腹血糖增高對老年非糖尿病急性心肌梗死患者預后的影響

劉國暉 溫 言 陳大勇 羅文娥 王文志 (吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春 30033)

在所有急性心肌梗死(AMI)患者中，高達50%的患者出現血糖增高，而之前診斷為糖尿病(DM)的患者僅占20% ～25%;但大多數研究多側重隨機血糖增高對AMI的影響〔1〕，而空腹血糖(FPG)對AMI預后的影響報道較少。本文擬探討FPG與老年非DM性AMI患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選我院2004年1月至2012年1月老年AMI住院患者182例。入選標準:(1)根據心肌梗死診斷及治療指南明確診斷為AMI;(2)入院后接受尿激酶溶栓治療或PCI治療并臨床判斷再通者。排除標準:(1)有DM史患者;(2)伴有引起血糖升高的其他疾病，如肝病、胰腺疾病、內分泌疾病等;(3)使用了影響血糖的藥物如糖皮質激素。根據患者入院第二天FPG水平，按照DM診療指南分為三組。第一組FPG＜5.6 mmol/L(n=72)，男 50例，女 22例，平均年齡(67.3±4.9)歲;第二組5.6 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L(n=52)，男38例，女14例，平均年齡(65.4±3.7)歲;第三組FPG≥7.0 mmol/L(n=58)，男38例，女20例，平均年齡(68.6±4.5)歲;三組間年齡、性別比無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 實驗方法 所有入選患者均于入院即刻記錄患者的危險因素。于入院次日清晨空腹采集肘靜脈血2 ml送檢，采用全自動生化分析儀測定FPG、血脂水平。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料用±s表示，計數資料用百分率表示;計量資料組間比較用單因素方差分析(ANVOA)，計數資料組間比較用χ2檢驗;危險因素用多因素Logistic回歸分析方法，計算相對危險比(HR)及95%可信區間(95%CI)。

2 結果

2.1 一般臨床特征及心血管事件發生率比較 三組間高血壓、吸煙史、高側壁AMI、下壁AMI、后壁AMI組間比較無明顯差異(P＞0.05)。高脂血癥、前間壁AMI、廣泛前壁AMI、右室AMI、心律失常、左心功能不全發生率均有顯著差異(P＜0.05)。見表1。

表1 三組間一般臨床特征及心血管事件發生率〔n(%)〕

2.2 相關獨立危險因素分析 以心律失常為因變量，一般臨床特征及心血管事件為自變量，進行多因素Logistic回歸分析;以左心功能不全為因變量進行多因素Logistic回歸分析。見表2，表 3。

表2 心律失常的多因素Logistic回歸分析

表3 左心功能不全的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究發現FPG每升高1 mmol/L，心律失常發生風險增加1.573 1倍。目前尚無AMI后FPG與心律失常相關性的報道，可能機制如下:①高血糖引起鈣超載，從而干擾線粒體氧化磷酸化，ATP生成障礙〔2〕，加重心肌細胞水腫及能量代謝障礙，導致細胞內外離子失衡，使心肌細胞的極化狀態改變，從而興奮性增高，導致室性心律失常發生增加。②心肌缺血缺氧，糖酵解加快，從而導致乳酸生成增多，高糖底物供給增多，使乳酸堆積增多，造成局部酸中毒，使毛細血管通透性增加，加重細胞及間質水腫，從而影響電傳導，導致心律失常發生。

本研究發現FPG每升高1 mmol/L，住院患者左心功能不全發生風險增加1.688 7倍。AMI時是否伴有左心功能不全取決于很多因素，如梗死面積、梗死部位、梗死前基礎心臟情況及是否伴有心律失常等，而血糖增高與左心功能不全的關系和機制目前尚不十分清楚。可能機制為:①高血糖可以干擾心肌能量代謝，減少ATP生成，直接影響心肌收縮力而引起左心功能不全。②高血糖增加血漿炎癥因子水平，促進炎癥免疫過程，加重心肌損害。③高血糖還可以激活血小板，促進血栓形成，加重心肌缺血。本研究證實高血糖可以使AMI患者心律失常發生率增加，因此高血糖也可能通過誘發心律失常使左心功能不全的發生率增高。高血糖是否使AMI后心肌梗死面積繼續擴大，引起左心功能不全，現在仍然存在爭議。O'Sullivan等〔3〕認為心肌梗死后高血糖與心肌梗死面積無關，因為反映心肌梗死面積的酶學與對照組沒有統計學差異，而Kersten等〔4〕認為高血糖與心肌梗死面積有關。

總之，本文證明了FPG是老年非DM心肌梗死患者預后的獨立危險因子之一，故應將入院FPG控制在正常范圍。

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2 Ranjith N，Pegoraro RJ，Shanmugam R.Obesity-associated genetic variants in young Asian Indians with the metabolic syndrome and myocardial infarction〔J〕.Cardiovasc J Afr，2011;22(1):25-30.

3 O'Sullivan JJ，Conroy RM，Robinson K，et al.In-hospital prognosis of patients with fasting hyperglycemia after first myocardial infarction〔J〕.Diabetes Care，1991;14(8):758-60.

4 Kersten JR，Schmeling TJ，Orth KG，et al.Acute hyperglycemia abolishes ischemic preconditioning in vivo〔J〕.Am J Physiol，1998;275(2-2):721-5.