比索洛爾對環肺靜脈消融術治療心房顫動復發的影響

劉 松，李 榮，蔡尚郎，王茂敬，王寶魁

心房顫動（房顫）是臨床上最常見且治療最為困難的嚴重心律失常，60歲以上老年人其發生率達1%，并隨年齡增長而增加。房顫可引發眾多心血管疾病，如心絞痛、心動過速性心肌病、心力衰竭等，增加血流動力學異常，加速病情進展，并可增加血栓栓塞的發生率，甚者發生腦卒中危及患者生命，所以轉復為竇性心律對房顫患者來說首當其沖。經導管射頻消融（circumferential ablation of pulmonary vein，CAPV）是目前治療心房顫動最核心也是最有前景的治療方法之一。CAPV是目前臨床應用最廣泛的術式，其對陣發性房顫的成功率可達80%，對持續性房顫的成功率則僅有45%左右［1，2］。近年來，如何進一步提高CAPV的成功率成為心血管專家討論及研究的熱點。除了改進消融徑線、探索新的消融術以外，有學者認為術后一段時間內服用抗心律失常藥物，可以減少房顫的復發，維持竇性心律［3－5］。本研究旨在通過隨機對照的臨床試驗探討比索洛爾對CAPV術后復發率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月—2010年7月入住我院心內科并同意行CAPV術的房顫患者64例，男48例，女16例；年齡29歲～72歲（54.1歲±16.7歲）。排除標準：房室傳導阻滯或雙側分支傳導阻滯、病態竇房結綜合征、竇性停搏、支氣管哮喘、心功能Ⅱ級以下、心源性休克、代謝性酸中毒、外周動脈阻塞性疾病、雷諾氏綜合征及對比索洛爾過敏者。

1.2 方法

1.2.1 分組及用藥方法 術前將所有入選患者隨機分為A、B兩組。A組32例，術后不用比索洛爾。B組32例，術后服用比索洛爾2.5mg～10mg，每日1次，控制心室率在55次／min～80次／min，共3個月。術后復發的定義遵循國際學術團體關于房顫經導管消融治療專家共識的建議［6］。術后3個月設為空白期，空白期內發生的房顫、心房撲動（房撲）、房性心動過速（房速）如果持續30s以上，則認定為早期復發，不計算在總復發率內，繼續觀察。術后4個月～12個月內出現的房顫、房撲、房速，若持續30s以上，認定為遠期復發，術后12個月以后發生的上述情況定義為更遠期復發。

1.2.2 左心房前后直徑（LAD）測量 所有患者均分別于術前、術后3個月行超聲心動圖，測量LAD。

1.2.3 手術方法 經股靜脈途徑行房間隔穿刺，成功后經Swartz鞘管推注普通肝素5 000U，以后每小時追加1 000U，再經鞘管置入Carto專用標測消融導管（NAVI－Star，Biosenes Webster）于肺靜脈和左心房多處取點，對左心房和肺靜脈進行三維立體重構。消融徑線距離肺靜脈口5mm以上，然后行左心房頂部線性消融及二尖瓣峽部消融。

2 結 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者在年齡、性別、房顫病史、血壓、房顫類型、冠心病和高血壓病等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.4 隨訪 所有患者均于術后隨訪，在患者自覺心悸、胸悶或自覺脈搏不齊時及時到當地醫院檢查心電圖或動態心電圖，觀察有無房顫或其他心律失常發作。為了盡量檢出無癥狀性房顫，患者術后不論有無癥狀，必須每月檢查一次動態心電圖。

2.2 兩組患者術前、術后3個月LAD比較 與術前比較，A組術后3個月LAD，差異無統計學意義（P＞0.05），但B組差異有統計學意義（P＜0.05），A、B兩組患者術后3個月LAD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術前、術后3個月LAD比較（±s） mm

表2 兩組術前、術后3個月LAD比較（±s） mm

組別 n 術前 術后A組32 35.4±6.1 34.0±7.9 B組 32 36.3±7.2 28.4±7.51）2）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與A組術后比較，2）P＜0.05

2.3 手術及隨訪情況 所有患者CAPV術均順利完成，術中均形成完整的消融徑線。手術時間2.9h～3.2h（3.2h±0.4 h），X線曝光時間37min～96min（64min±23min）。術中及術后均無心房－食管瘺、心包填塞、血栓栓塞等主要并發癥發生。所有患者術后均接受隨訪，隨訪時間A組為13個月～22個月（15個月±7個月），B組為14個月～25個月（18個月±9個月），兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后兩組患者應用的其他藥物有阿司匹林、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者早期、遠期、更遠期復發率比較 兩組患者早期復發率差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者遠期及更遠期復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者CAPV術后復發率的比較 例（%）

3 討 論

心房顫動發病率高、危害性大，癥狀發作不僅影響患者生活質量，且其嚴重并發癥腦卒中可危及生命，故盡快將房顫轉復為竇律，對患者的生活質量及生命安全有重要意義。房顫的發生和維持機制非常復雜，既有肺靜脈等部位異位興奮灶的觸發作用，也有心房基質（即心房結構和電重構）的參與，CAPV術雖然隔離了肺靜脈，一定程度上改良了心房基質，卻不能完全消除心房的結構重構和電重構。如果采取一定的手段維持竇性心律，則可以促進心房產生逆向重構［7］，使竇律維持更加容易，即所謂的“竇律引發竇律”［8］。

長期以來，房顫的藥物治療效果欠佳，且長期服藥會增加藥物的致心律失常作用。近年來，經導管射頻消融術迅猛發展，其治療房顫成功率高、發展潛力大，有望成為根治房顫最有發展前景的技術。雖然此法治療房顫成功率高，但其復發率亦高。Oral等［9］隨訪觀察了110例行節段性肺靜脈電隔離的患者，發現術后早期復發率約35%，且此種復發與患者術前的房顫類型無關，在陣發性和持續性房顫患者間差異無統計學意義。

目前，術后使用抗心律失常藥物對房顫復發的總體影響還沒有完全定論。理論上，術后一定時期內使用抗心律失常藥物，盡量維持竇律，使心房肌不應期延長，心房肌電傳導離散度縮小，心房內折返不易形成，促進心房“良性”再重構，可減少CAPV術后房顫的復發，使竇律得以維持［10，11］，從而提高房顫治療的成功率。動物實驗證實，房顫轉復為竇律后2個月～4個月，超微結構就會出現明顯恢復［12］。故建議術后3個月內常規使用抗心律失常藥物維持竇律，減少早期復發。

β受體阻滯劑競爭性與受體結合，能夠逆轉交感神經的激活或過度興奮，減少Na＋、Ca2＋內流及K＋外流，減慢心室率，減輕心肌張力，從而降低心肌氧耗及改善心肌順應性達到逆轉房室重構的效果。

一些研究報道房顫早期復發的危險因素包括增大的左房（＞40mm）、多房顫病灶的存在、射頻消融前的房顫病程［13］。另有研究表明LAD可作為房顫導管射頻消融術預后的預測指標［14－16］。在臨床工作中常用LAD來表示左房的大小。本研究中，A組患者LAD術前與術后3個月差異無統計學意義，B組患者術前較術后3個月LAD差異有統計學意義，說明B組患者術后LAD較術前明顯減小。單因素分析也證實LAD是房顫導管射頻術后復發的獨立預測因子。

本試驗中，房顫患者經導管射頻消融術后服用比索洛爾，其心律失常的早期復發率顯著低于單純消融組，證實了比索洛爾治療是減少房顫消融術后早期復發的有效手段。在本研究中，隨訪至術后12個月時，兩組的復發率差異已無統計學意義。進一步分析，術后3個月內應用比索洛爾對遠期、更遠期復發率和總復發率無顯著影響。理論上，術后3個月內應用抗心律失常藥物維持竇律，可利于心房逆向重構。但本實驗數據未能證實這點，其原因可能是：使用比索洛爾的時間較短，人類心房逆向重構需要更長時間才能有效；復發機制不完全與心房基質有關，研究證實，術后心律失常遠期復發的主要原因是肺靜脈、心房電連接的恢復［17］，而更遠期復發的主要原因是肺靜脈以外，尤其是右心房存在房顫的驅動病灶，短期的抗心律失常藥物治療無法解決上述原因；抗心律失常藥物本身存在致心律失常作用，抵消了其對心房重構的抑制作用。總而言之，術后短期應用比索洛爾能顯著降低心律失常的早期復發率。

本實驗樣本量較少、患者術后服藥時間較短為不足之處，比索洛爾對房顫患者消融術后遠期、更遠期及總體復發率的影響，仍有待大樣本及更長服藥時間的進一步研究。

［1］Calo L，Lamberti F，Loricchio ML，etal.Left atrial ablation versus biatrial ablation for persistent and permanent atrial fibrillation：A prospective and randomized study［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47：2504－2512.

［2］Mantovan R，Verlato R，Calzolari V，etal.Comparison between anatomical and integrated approaches to atrial fibrillation ablation：Adjunctive role of electrical pulmonary vein disconnection［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1293－1297.

［3］Hocini M，Jais P，Sanders P，etal.Techniques，evaluation，and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation：A prospective randomized study［J］.Circulation，2005，112：3688－3696.

［4］Jais P，Hocini M，Hsu LF，etal.Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus［J］.Circulation，2004，110：2996－3002.

［5］Marchlinski FE，Callans D，Dixit S，etal.Efficacy and safety of targeted focal ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14：358－365.

［6］Calkina H，Brugada J，Packer DL，etal.HRS／EHRA／ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fi－brillation：Recommendations for personnel，policy，procedures and follow－up［J］.Heart Rhythm，2007，4：816－861.

［7］Tsao HM，Wu MH，Huang BH，etal.Morphologic remodeling of pulmonary veins and left atrium after catheter ablation of atrial fibrillation：Insight from long－term follow－up of three－dimensional magnetic resonance imaging［J］.J Cardiovasc Lectrophysiol，2005，16：7－12.

［8］Tse HF，Lau CP.Dose sinus rhythm beget sinus rhythm？Effects of prompt cardioversion on the frequency and persistence of recurrent atrial fibrillation［J］.Card Electrophysiol Rev，2003，7：359－365.

［9］Oral H，Knight BP，Ozaydin M，etal.Clinical significance of early recurrences of atrial fibrillation after pulmonary vein isolation［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40：100－104.

［10］黃從新，馬長生，張澍，等.經導管消融心房顫動中國專家共識［J］.中華心律失常雜志，2008，12：248－258.

［11］Shiroshita－Takeshita A，Brundel BJ，Nattel S.Atrial fibrillation：Basic mechanisms，remodeling and triggers［J］.J Interv Card Electrophysiol，2005，13：181－193.

［12］Ausma J，Velden V，Lenders MH，etal.Reverse structural and gap junctional remodeling after prolonged atrial fibrillation in the goat［J］.Circullation，2003，107：2051－2058.

［13］Knecht S，Skali H，O’Neill MD，etal.Computed tomographyfluoroscopy overlay evaluation during catheter ablation of left atrial arrhythmia［J］.Eumpace，2008，10（8）：931.

［14］Berruezo A，Tamborero D，Mont L，etal.Preproeedural predictors of atrial fibrillation recultence after circumferential pulmonary vein ablation［J］.Eur Heart J，2007，28（7）：836.

［15］Jiang H，Lu Z，Lei H，etal.Predictors of early recurrence and delayed cure after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation without structural heart disease［J］.J Interv Card Electrophyaiol，2006，15（3）：157.

［16］湯日波，馬長生，董建增，等.超重和肥胖對心房顫動導管消融復發的影響［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（2）：127.

［17］陳明龍，楊兵，徐東杰，等.心房顫動環肺靜脈口外線性消融術后二次消融的電生理發現及隨訪結果［J］.中華心血管病雜志，2007，35：119－122.