三步序貫法治療急性腦出血臨床研究1）

林樂埜，馮崇廉，苗 倩，康 劍，馮鳳儀，喻文勝，林雪云

急性腦出血是臨床常見急癥、重癥之一。本研究根據急性腦出血的病機演變及證候特點，采用三步序貫法治療，取得較好療效，并與全程同一療法進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例100例，均為本院內科2007年10月—2010年12月的住院病人，均確診為高血壓性腦出血，隨機分為西藥組、第一步方組、第二步方組、第三步方組、三步序貫組，每組2 0例，5組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫診斷參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制定的中醫中風病診斷標準［1］；西醫診斷參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的“高血壓性腦出血”的診斷標準［2］，全部經CT確診。

1.3 納入標準 符合西醫“高血壓性腦出血”診斷標準，全部CT確診；出血部位在基底節區或腦葉；年齡40歲～80歲；起病時間在72h以內；癱瘓肢體的肌力為0級～3級。

1.4 排除標準 合并嚴重伴發疾病者；由各種血液病、類淀粉樣血管病、腦動脈炎、腫瘤腦轉移等非高血壓病導致腦出血者；深昏迷者；精神病患者；有過同側腦卒中病史，并遺留肢體功能障礙者；不愿意配合治療；出血量少于5mL的微出血且無明顯神經功能缺損者。

1.5 治療方法 各組均予調控血壓、血糖，必要時脫水降顱壓，抑酸預防應激性潰瘍；早期保持患肢功能位置，病情穩定后予規范化語言訓練、患肢被動運動等康復措施。

1.5.1 西藥組 胞二磷膽堿1.0g加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，4周為1個療程。中藥安慰劑：茯苓10g，谷芽10g，麥芽10g，甘草6g等組成。由本院東華原牌微壓循環中藥煎藥機、液體分裝機水煎包裝成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，連服28d。病人納入觀察后即開始使用。

1.5.2 第一步方組 羚角鉤藤湯加減：羚羊角8g，鉤藤6g，茯苓8g，菊花8g，竹茹6g，白芍6g，生地10g，夏枯草15g，石決明15g等組成。由本院微壓循環中藥煎藥機、液體分裝機水煎包裝成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，連服28 d。清開靈注射液（廣州白云山明興制藥有限公司）50mL加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，4周為1療程。

1.5.3 第二步方組 星蔞承氣湯加味：膽南星6g，全瓜蔞8g，生大黃6g，芒硝6g，石菖蒲6g，遠志6g，天竺黃6g等組成。由本院微壓循環中藥煎藥機、液體分裝機水煎包裝成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，連服28d。七葉皂苷鈉（山東綠葉制藥有限公司）10mg加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，4周為1療程。

1.5.4 第三步方組 天麻鉤藤飲合化痰通絡湯加減：天麻8g，鉤藤6g，丹參15g，香附5g，桃仁6g，石決明15g，杜仲8g，桑寄生8g，懷牛膝8g，半夏6g，茯神8g，生大黃3g，梔子6g等組成。由本院微壓循環中藥煎藥機、液體分裝機水煎包裝成100mL／袋，口服或胃管注入，每次1袋，每日2次，連服28d。燈盞花素注射液（昆明龍津藥業股份有限公司）50mg加入生理鹽水250mL靜脈輸注，每日1次，4周為1療程。

1.5.5 三步序貫組 第一階段（72h內）按第一步方組方案治療；第二階段（4d～7d）：按第二步方組方案治療；第三階段（1周以后）：按第三步方組方案治療。

1.6 評估指標 治療前和治療第14天、第28天神經功能改善情況，用斯堪的那維亞卒中量表（SSS）評價；治療3個月時日常生活能力恢復情況，用Barthel指數表評價；住院期間病死率；發病3個月時病死率。

1.7 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行方差分析。

2 結 果

2.1 隨訪情況 各組觀察病人在住院期間及隨訪結束時均無死亡病例，第28天隨訪時脫落病例1例，3個月時脫落病例4例。

2.2 各組治療前后SSS評分比較（見表1）

表1 各組治療前與治療第14天、第28天時SSS評分比較（±s） 分

表1 各組治療前與治療第14天、第28天時SSS評分比較（±s） 分

組別 n 治療前 治療第14天 治療第28天西藥組 20 22.45±4.10 24.45±4.29 26.90±5.121）第一步方組 20 21.95±3.91 24.20±3.97 26.80±3.931）第二步方組 20 22.05±4.12 24.45±4.19 27.05±4.151）第三步方組 20 22.95±4.58 25.65±4.83 29.47±5.361）三步序貫組 20 22.15±4.30 27.55±4.77 37.90±5.77與三步序貫組比較，1）P＜0.01

2.3 各組治療3個月時日常生活能力恢復情況比較（見表2）

表2 各組治療3個月時Barthel指數比較（±s） 分

表2 各組治療3個月時Barthel指數比較（±s） 分

組別 n Barthel指數西藥組 20 56.75±17.041）第一步方組 20 59.00±17.671）第二步方組 18 61.11±15.301）第三步方組 19 62.89±17.981）三步序貫組 19 85.79±12.39與三步序貫組比較，1）P＜0.01

3 討 論

腦出血屬中醫學出血性中風范疇。中醫認為乃因患者素體陽亢或陰虧于下，肝陽暴張，陽化風動，血隨氣逆，挾火挾痰，橫竄經絡，蒙蔽清竅，血不循腦脈，反溢于脈外，離經之血與痰濁互結，痹阻腦脈，竅閉神匿，元神被蒙，神不導氣所致。急性期以內風、邪熱、痰濁、血瘀、腑實等證候為突出矛盾。

王順道等［3］認為中風病急性期證候是動態變化的。楊利等［4］進一步研究證候單因素的動態變化，認為中風病起始時，以風證為主，是發病時最突出的證候；發病后，風證概率逐漸下降，而痰證、火熱證等逐漸上升；在后期，氣虛及血瘀證為主要證候。在腦出血早期以風痰火亢、風火上擾為多，發病3d～4d后以痰熱腑實明顯，1周后經過治療往往肝火得清，陽亢得平，腑實得通，而以風痰瘀阻為主要病機，據此制定了三步序貫治療方案，取得較好的療效［5］。

“急則治其標”是急性腦出血的治療原則，清肝熄風、平肝潛陽、化痰通絡、通腑瀉下等是常用治法，羚角鉤藤湯、星蔞承氣湯、天麻鉤藤飲、合化痰通絡湯等方藥是臨床治療腦出血常用的方藥，清開靈注射液、燈盞花注射液等中藥針劑是治療腦出血常用中成藥，運用得當，療效肯定。但治療的切入點及如何與其他藥物合理配伍，以發揮協同作用卻少有研究。本研究對此作了初步探討，但由于樣本數量較少，且為單一單位研究，缺乏多中心、大樣本的研究，有待進一步深入研究。

［1］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效標準（試行）［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55－56.

［2］全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點［J］.中國實用內科雜志，1997，17（5）：312.

［3］王順道，杜夢華，解慶凡，等.中風病急性期證候演變規律的研究［J］.中國中醫急癥，1996，5（3）：121－124.

［4］楊利，黃燕，蔡業峰，等.1 418例中風患者痰瘀證候分布和演變規律探析［J］.遼寧中醫雜志，2004，31（6）：459－460.

［5］林樂埜，王齊蘭，溫天燕.中醫序貫療法治療急性腦出血的療效觀察［J］.河北中醫，2005，27（7）：488－490.