填補“技術空白”，邁出寰樞椎外科“微創步伐”——訪第三軍醫大學新橋醫院骨科副主任王建教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 凌 寒

2012年11月15日， 由中華醫學會、中華醫學會骨科學分會（COA）主辦的中華醫學會第十四屆骨科學術會議暨第七屆COA國際學術大會在北京國家會議中心舉行。有近70個國家和地區的一萬余名代表參加了這次學術盛會。據記者了解，本屆大會的主題為“同一個骨科，同一個使命”。與會專家、學者和全球各地代表一致表示，大會將致力于聯合全世界骨科精英的力量，開創世界骨科發展的新天地。

另據記者了解，11月17日下午，在本屆盛會開設的 “脊柱骨折與頸椎病的微創外科治療”分論壇上，來自第三軍醫大學新橋醫院骨科的王建教授，做了近兩個小時的專場學術報告。王建教授報告的主題為 《寰樞椎損傷微創外科新技術》。記者在現場了解到，聽取報告的與會專家們紛紛表示，王建教授這場報告中述及的、由王建教授領銜開創的新技術——“寰椎骨折的微創修復技術”，叩開了世界骨科的一個“學術難區”，填補了國內國際脊椎外科學術界在該領域的技術空白。這標志著我國脊椎外科在“寰樞椎損傷外科”領域，邁出了“微創修復手術”的新步伐。

會議間隙，本刊記者就此領域所涉及的諸多問題，獨家專訪了王建教授。

脊柱外科之微創，理念的“新”和效果的“實”

采訪一開始，王建教授首先向記者簡要介紹了微創技術應用于脊柱外科的發展歷史和現狀。他說：“綜合各方面的資料來看，微創脊柱外科手術最早開始于上世紀70年代初。它是在顯微外科和經皮介入外科技術的基礎上逐步發展而來的。大家都知道，脊柱由于其特殊的解剖結構，一旦受到損傷，相對于其他骨科領域的治療而言，其手術不僅風險高，而且操作難度大；由于脊柱外科手術往往時間較長，需要透視引導，這就導致施術醫生要承受更多X光照射，損害自身健康。”

“種種復雜的、實際存在的客觀情況，不可避免地阻礙了微創脊柱外科技術的發展。”王建教授繼續介紹說，“但是，隨著現代微創外科技術的不斷進步與發展，再加上諸多有志探索微創脊柱外科的同仁們的不懈努力，近10年來，微創脊柱外科手術也發生了革命性的改變，從而極大地促進了現代脊柱外科事業的發展。”

王建教授進一步介紹說：“微創脊柱外科的重大技術進步具體體現在：一是隨著內鏡技術的發展，組織牽開器及一些特殊手術器械的出現，外科醫生可以通過一個小切口來完成以往的手術操作。二是由于微創脊柱外科技術飛速進步并應用于大量的臨床治療中，培養和造就了越來越多的微創外科技術人才，確保更多患者能夠獲得安全有效的微創治療；更好的光學和成像儀器、通道、器械系統及新的生物材料的臨床應用，使大部分傳統的開放性手術得以以微創侵襲的方式進行。同時，由于脊柱微創手術對軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術后疼痛，縮短恢復時間，與傳統的開放性手術相比，無疑有著諸多的優勢，也是脊柱外科手術發展的大方向。與開放手術相同，微創手術的目的同樣是對神經結構進行充分減壓，穩定脊柱運動節段，以及脊柱畸形的矯正等等。比如，目前臨床上開展的較為成熟的‘后外側椎間孔鏡椎間盤切除術’、‘后側經椎板間隙入路內窺鏡椎間盤摘除術’、‘腔鏡輔助下的微創脊柱外科手術’、‘微創脊柱經皮內固定技術’以及‘髓核成形術和椎體成形術’等等，這些技術的發展是和很多醫務工作者熱愛這個專業分不開的。我想從這些事實說明，脊柱外科的微創技術，已經在日益受到大家的追捧，并顯現出它的臨床價值和學術意義了。”

隨后，王建教授又用十分感性的話語，概括了他對于微創技術應用于脊柱外科的認識。他坦陳：“現在學界對脊柱外科的理論研究和臨床應用，應該講首先是醫治‘創傷’，第二是醫治‘退變’，第三是矯正‘畸形’，第四是醫治‘腫瘤’——大致可以分為這幾個方面吧。那么結合到微創來講，應該說在治療‘退變’方面，是更具有優勢的。這方面有一個很大的因素是，現在人口日趨老齡化，中國的老年人越來越多。老年人不僅脊柱蛻變發病率很高，而且因為他們的疾病特點，生理方面的制約，就需要醫務人員以更小的創傷、更有效的治療辦法為他們解除痛苦，醫治疾病。在達到預期的治療效果的同時，微創，可以減少患者可能受到的并發癥的傷害、以及傳統手術方式的傷害等等。而所謂微創，就是如何減少手術相關的損傷及并發癥，這是關于‘微創’的定義，也是它的臨床價值和社會意義的高度體現。但是，微創并不意味著一定要很‘高精尖’、一定是要很‘高科技’，它還有個適應證問題。因為任何外科手術，都必然會涉及到手術的創傷，涉及到對人體正常組織的外來干預；也就是說，外科的治療方式，它既是治療、也會對患者機體帶來一定的傷害。而如果采取微創技術的話，就能夠有效地減少這種創傷，優化手術效果，提高手術療效。所以，我對于微創手術適用于脊柱外科有兩點感悟：它既是理念上的一個‘新’，同時也是效果上的一個‘實’！”

人體構成之寰椎，部位的“難”和手術的“險”

由于在此次學術大會上王建教授帶來了他的最新研究成就——《寰樞椎損傷微創外科新技術》，因此，談完脊柱外科領域的微創技術發展現狀之后，我們的話題便圍繞著他的學術報告內容展開了。

據王建教授介紹，所謂“寰樞椎”，即“寰椎”和“樞椎”的并稱。 “寰椎”，即指人及其他高等脊椎動物的第一頸椎。寰椎成環形，沒有椎體、棘突和上關節突，而由前弓、后弓和兩個側塊構成；側塊位于兩弓的側方，左右各一。而“樞椎”，即是指人及其他高等脊椎動物的第二頸椎。樞椎的特點是椎體有一個向上的齒突。齒突在發生上原是寰椎椎體的一部分，以后脫離寰椎而同樞椎椎體融合而成。齒突與寰椎前弓后面形成關節。椎體上方在齒突兩側各有一向上關節面與寰椎連接。棘突寬大且分叉，橫突較小且朝下。第二頸神經從關節突后方通過。

王健教授進一步介紹說：“從解剖學上講，寰椎和樞椎定義為‘上頸椎’。頸椎的解剖學功能特點以及損傷的病理特點，有它特有的表現，所以從學科劃分上來講，它是獨立出來的，叫‘上頸椎’。在人體結構上，寰樞椎和其下的頸椎相比較，差異頗大。它維持著顱頸區重要的運動功能，同時又很好地保護了延髓與脊髓交界結構，所以它是一個十分特殊的部位。在骨科醫生來看，在所有的脊柱問題中，‘上頸椎’部位的病變、損傷的治療，是一個很大的難點；在外科手術上，是一個大家比較禁忌的治療區域。其原因，就是因為寰樞椎的結構太復雜，由此而成為一個‘學術難區’和外科手術的 ‘高風險區’。很多醫生對此望而卻步，尤其是很多基層醫院的同行，他們一般更不會涉及到‘上頸椎’手術……”

王建教授接著說：“盡管寰樞椎由于部位的特殊性，成為了外科的‘學術難區’和手術的‘高風險區’，但它作為人體的一部分，仍不可避免地會因各種原因受到傷害，導致各種損傷，這也就不可避免地需要到醫院治療了。”

在長期的臨床工作中，王建教授經常接觸到的寰樞椎部位的損傷有：寰椎骨折、齒狀突骨折、寰樞椎不穩、樞椎椎弓骨折（Hangman骨折）等等。作為一名有著高度責任心和學術探索精神的醫生，王建教授面對這個 “學術難區”和外科手術“高風險區”，開始了鍥而不舍的臨床研究和學術探討……

寰椎樞椎之微創，臨床的“惑”和學術的“獲”

采訪前記者了解到，王建教授在脊柱創傷、退行性疾病及脊柱矯形方面有著豐富的臨床診斷治療經驗。他的科研方向為脊柱退行性疾病的相關基礎研究；尤其是在微創頸椎和腰椎技術方面，更是居于國內領先水平。近年來，他致力于包括脊柱退變性疾病、創傷、腫瘤和畸形的診斷治療，尤其是微創技術在脊柱外科的應用和研究。

在這樣的學科研究背景下，王建教授回憶道：“首先感謝池永龍教授在上頸椎微創技術方面作出的開拓性貢獻，啟發和引導了我的學習進步。對于寰樞椎損傷微創外科新技術的探討，我們科室是從2003年開始關注這一課題的。到了2005年，我們已經積累了一些初步的臨床研究數據，于是，便開始系統地開展上頸椎損傷的微創治療研究。寰樞椎損傷發病率相對還是比較低的，因此，這也遲滯了我們臨床研究的進度，但經過這些年的積累，我們還是取得了一些成績。”

接著，王建教授簡要介紹了其在“寰樞椎損傷微創外科新技術”領域已經取得的一些成就。

“首先是寰椎骨折方面。寰椎骨折是一種少見的脊柱損傷,其發生率占顱頸椎損傷的25%，占頸椎損傷的3%至13%，占脊柱損傷的1%至3%。其治療選擇依據骨折為單發或合并損傷，橫韌帶完整性及上頸椎穩定性。”王建教授進一步介紹說，根據Landelis及 Van Peteghem的分類法，寰椎骨折可以分為以下3 大類：Ⅰ型，任何累及前弓或后弓的骨折,骨折線不經過寰椎的側塊；Ⅱ型，包括前弓及后弓的骨折，骨折可同時累及寰椎的側塊，典型的Jefferson骨折即屬于此類型；Ⅲ型，主要涉及側塊的骨折，多數累及一側前弓或后弓。

在針對“寰椎骨折”的微創治療方面，王建教授目前獨創的新技術之一，是“顯微內鏡下植骨修復術”和“顯微內鏡下鋼板固定術”。此兩項新技術的優勢在于：寰椎骨折前弓分離經顱骨牽引不能復位，分離大于5mm者，需要植骨促進骨折愈合，恢復寰椎結構完整和力學穩定。在顯微內鏡下植骨修復安全有效，并具有顯著的微創技術優點；此外，微型鋼板復位固定可能是目前更好的治療選擇。

其次，是王建教授對于樞椎椎弓骨折（Hangman骨折）的探索和創新。對此，王建教授坦陳，盡管Hangman骨折治療目前還存在爭議，一些學者認為不穩定Hangman骨折需要開放性手術，C2 椎弓根螺釘直接固定被證實安全有效，可保留C2、C3的運動功能。但王建教授仍嘗試用微創的方式，探索出了第二項新技術——“Hangman骨折經皮椎弓螺釘固定術”。經過臨床實踐，王建教授得出結論：經皮樞椎椎弓根螺釘固定可以獲得部分Hangman骨折的直接固定，保留上頸椎運動，而且還顯著減少了患者的軟組織損傷。

王建教授在這次學術大會上報告的第三項寰樞椎微創新技術，是他探索出的“寰樞椎不穩微創治療方法”，即“經皮前路關節突螺釘固定內鏡下植骨術”。傳統的經寰樞椎關節突螺釘（TAS）普遍用于寰樞椎不穩后路固定治療，與其比較，前路經關節突螺釘（ATAS）固定減少軟組織剝離損傷；而王建教授探索出來的 “經皮前路螺釘固定和內鏡下植骨”相結合，則更加微創。經幾年來的臨床觀察，經皮前路關節突螺釘固定及內鏡下植骨術，是一種安全有效的微創技術，與后路開放手術相比較，具有組織損傷輕、出血少等優點，可用于上頸椎不穩的治療，尤其適合于解剖異常、不能行后路TAS固定的患者。目前，這種新的治療方式已經取得了比較理想的臨床治療效果。

王建教授探索出來的第四項新技術是“經皮前路螺釘固定術”。對此，王建教授介紹說，成人齒狀突骨折發生率為頸椎骨折的9%至15%，Ⅱ型和淺Ⅲ型齒狀突骨折是不穩定骨折。自1982年國外學者Bohler報道了前路螺釘固定以來，該技術已經被廣泛應用，但這項技術卻不具備微創性。王建教授研究出來的“經皮前路中空螺釘固定術”，經過大量病例的臨床觀察，安全有效，是治療Ⅱ型和淺Ⅲ型齒狀突骨折的微創技術。與Bohler報道的開放手術相比較，這種方法顯著減少了患者的組織損傷并縮短了手術時間，減輕了患者的痛苦。

以上針對寰樞椎損傷的四項微創新技術，介紹起來，也許是十分簡單的一兩個小時，但在臨床和學術方面的探索之路上，有誰知道王建教授承受著多大的風險，需要多大的勇氣呢？

之所以這樣說，緣于在采訪中王建教授所說的這樣一段話：“寰樞椎部位，由于它的位置十分獨特——上面緊挨人的生命中樞——延髓，也叫延腦，屬于人腦的最下面的腦組織；下面，又與脊髓相連，脊髓是人體的中樞神經，其兩旁發出成對的神經，分布到人的四肢、體壁和內臟。所以，我們可以想象一下，在寰樞椎部位開展手術，一旦出現問題的話，就是致命的，即使是微創手術，也存在著極高的風險。因為就寰樞椎手術本身來說，原來的、傳統的開放性手術方式，它是顯露的，醫生操作起來，很容易達到你要進行手術的部位。在這種情況下，我們去追求微創手術，其潛在風險也就更大。這也是許多存在‘為微創而微創’思維誤區的同行們，在臨床上最感迷惑的問題。而我們則在學習和總結國外先進技術的基礎上，不僅去學，還要創新。我們就是秉持一種‘創新思維’，去攻克一個個寰樞椎微創技術方面的難題的……”

檢索國內外的相關報道之后，王建教授發現，他所獨創的“寰椎骨折的微創修復技術”等寰樞椎損傷和創傷方面的臨床研究成就，不但國內沒有先例，在國外也未見報道；也就是說，他攻克了脊柱外科方面的一個“學術難區”，走進了國內國際該領域的一個“學術空白地帶”。

為軍為民之新橋，歷史的“久”和學科的“優”

采訪到最后，王建教授滿臉自豪地談起了他所供職的新橋醫院：“坐落在十分有名的歌樂山腳下的‘新橋醫院’，實際上是 ‘第三軍醫大學第二附屬醫院’對地方上的稱謂。我們醫院始建于1944年，前身陸續為國民黨軍政部陸軍醫院、國民黨軍隊重慶總醫院、國民黨聯合勤務總司令部重慶第八總醫院、國民黨國防部陸海空軍第四總醫院，中國人民解放軍西南軍區總醫院、中國人民解放軍西南軍區甲級陸軍醫院、中國人民解放軍西南軍區第十六陸軍醫院、中國人民解放軍第七軍醫大學第二附屬醫院，1975年更名為中國人民解放軍第三軍醫大學第二附屬醫院，現在已經建成為一所學科齊全、技術力量雄厚、設備先進，集醫療、教學、科研、預防保健等于一體的大型綜合性現代化教學醫院。作為一家軍隊醫院，我們既‘為軍’，更‘為民’，在完成部隊衛勤任務的同時，更重要的是為人民群眾的生命健康提供優質的醫療服務……”

而據記者了解，由王建教授所在的“新橋醫院”骨科，不僅是全軍腰椎退變性疾病微創治療中心，還是國家級重點學科，同時還是博士、碩士學位授權點學科和博士后流動站站點學科，系中華脊柱教育中心西部微創脊柱培訓基地、中國科學院機器人國家重點實驗室臨床研究基地、全國首批骨科內鏡診療技術培訓基地、中國康復醫學會微創脊柱外科培訓基地、中華醫學會微創脊柱外科培訓基地、美國樞法模微創脊柱外科培訓基地、德國Joimax微創脊柱內鏡國際培訓基地和美國Smithnephew關節鏡技術培訓基地。

對此，王建教授進一步介紹說：“我們新橋醫院骨科，目前擁有床位270張，年門急診量6.7 萬余人次 ，年手術量超過5000 臺次，其中微創手術1600余臺，累積完成9000余例。科室現有教授5 名、副教授5 名、博士生導師3 名、碩士生導師5 名，已經培養了博士60余名、碩士80余名。我們科室以脊柱及關節疾病的基礎研究及臨床診療為主要特色，以微創脊柱外科技術為重點研究方向；微創脊柱外科技術居國際先進、國內領先水平，至今已經先后獲得50余項國家、軍隊、省部級課題。”

談及該科的學科特色，王建教授說：“我們骨科共分四個病區，其中的‘骨一病區’，即‘全軍腰椎退變性疾病微創治療中心’，主要側重于腰椎退變性疾病微創外科治療。‘骨二病區’，也叫‘骨創傷部’。主要側重于脊柱脊髓損傷的微創外科治療，包括胸腰椎骨折的微創外科治療及上頸椎損傷的微創外科治療等；此外還包括嚴重四肢和骨盆骨折的外科治療。‘骨三病區’即‘脊柱部’，主要側重于頸椎病的微創外科治療與非融合治療技術，包括前路MED下頸椎間盤切除、植骨融合內固定術及頸椎病等離子消融術、經皮內鏡頸椎間盤摘除等微創外科治療，以及人工頸椎間盤置換等。‘骨四病區’，也叫‘骨關節部’，主要側重于復雜髖部畸形功能重建外科治療技術，包括復雜先天性髖臼發育不良和股骨畸形的全髖關節置換技術和大齡先髖脫位的多入路三相髖臼截骨術等，以及人工關節置換治療復雜大齡先天性髖關節脫位、人工髖關節表面置換術、高屈度膝關節表面置換術、關節鏡輔助下關節骨折的微創手術等等……”

簡要介紹完該科室的學科建設情況，王建教授強調說：“我們這四個病區開展的各種治療技術，均是國內開展時間最早、例數最多、療效最好的項目和單位之一。”

采訪臨結束時，記者對王建教授說，有這樣一個卓越的學科團隊和優良的發展平臺作支撐，他在脊柱外科領域所能夠取得的各種卓越成就，記者也就絲毫不感到奇怪了。