腹腔鏡術中聯合膽道鏡探查與腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療繼發性膽總管結石療效分析

杜 強 張小斌 余燕儐 紀 剛 葉 旸 張副慶

江西省景德鎮市第一人民醫院外2科，江西景德鎮 333000

膽囊結石的發病率約占人口的10%，而膽囊結石繼發膽總管結石占9%～16%，有文獻報道3%～10%行膽囊切除的患者存在膽總管結石[1]。對于膽囊結石繼發膽總管結石病例的治療，有傳統外科手術方式和腹腔鏡聯合膽道鏡或十二指腸鏡（內鏡）的微創手術方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治膽囊結石繼發膽總管結石病例共計283例，實施腹腔鏡聯合內鏡治療的病例共計212例，其中應用腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合膽道鏡手術治療78例（A組），而應用LC聯合十二指腸鏡（EST）治療134例。為了比較兩組微創手術方式治療繼發性膽總管結石的療效，筆者隨機篩選了同期79例接受LC聯合EST治療的病例設為對照組（B組），對兩組病例微創手術的優缺點、手術適應證與手術方式的選擇、手術操作技巧的要求進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年1月～2012年1月對膽囊結石繼發膽總管結石的病例，應用腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開聯合膽道鏡探查（LC+LCBDE）手術治療78例為A組，隨機選擇我院同時期應用LC聯合十二指腸鏡（LC+EST）手術治療病例79例為B組，兩組年齡、性別、發病情況等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前的一般資料比較

1.2 方法

兩組病例均有膽絞痛癥狀，絕大多數患者肝功能有異常表現，經腹部彩超檢查證實為膽囊結石，僅有75%病例經彩超提示伴膽總管結石，其他均經螺旋CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）或內鏡下胰膽管逆行造影術（ERCP）檢查明確膽總管內徑、結石直徑、數目及肝內膽管情況后，再根據患者的實際情況決定是否行微創手術治療，并選擇治療方式。

1.2.1 A組 本組共78例，全身麻醉下氣管插管，常規四孔法，患者取頭高腳低位約30°，用分離鉗及電凝鉤等解剖游離Calot三角，離斷膽囊動脈，并在距膽總管0.8 cm處離斷膽囊管，用電凝鉤常規剝離膽囊至膽囊底部，完成膽囊切除術。暴露肝十二指腸韌帶，在膽總管與肝總管交匯處用膽管切開刀或細電凝鉤在膽總管前壁縱行切開膽總管長0.8～1.5cm，如結石位于視野附近，可用彎鉗直接取出；如結石離切口較遠，配合用膽道鏡探查取石。取石完畢后，經膽道鏡檢查肝外膽管無殘留結石后，置入“T”管，縫合膽總管，并行注水試驗，排除膽漏，T管長臂自右鎖骨中線肋緣下Trocar引出，常規取出膽囊和膽總管結石，于Winslow孔處放置腹腔引流管自右側腋前線肋緣下Trocar引出。術后常規48～72 h拔除腹腔引流管。膽總管放置T管的則術后一般住院觀察7～9 d帶T管可出院，在醫生指導下夾閉T管并于術后30 d經T管造影后拔除；如有膽道殘石者術后60 d再次行膽道鏡檢查取石。對膽總管內徑＞1.2 cm、膽總管下段無梗阻、膽管炎癥輕的病例，亦可用3-0 薇喬線間斷一期縫合膽總管前壁，針距0.2 cm為宜，術后患者住院時間明顯縮短。

1.2.2 B組 本組共79例，局麻成功后，置入十二指腸鏡確認十二指腸乳頭，用導絲逆行膽總管插管成功者行ERCP，顯示肝內外膽管及結石情況，結石＜0.5cm者直接行乳頭擴張取石術。結石＞0.5cm或＜1.0 cm者于11 點鐘處以電刀沿導絲縱行切開Oddi括約肌10～15mm解開乳頭狹窄，再用取石網籃或氣囊清除膽總管結石，2～3 d后再行LC手術。對于膽總管結石＞1.2 cm難于取出者，行乳頭切開解除下段及壺腹部梗阻，并行鼻膽管引流術 （endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），日后再選擇LC+膽總管切開取石術或傳統開腹膽囊切除+膽總管切開取石術。

1.3 觀察指標

①手術相關資料：手術時間、手術次數、術中取石最大直徑和數目、T管或鼻膽管放置概率、中轉開腹等；②術后情況：腹痛癥狀、并發膽漏、胰腺炎、住院時間；③住院總費用；④隨訪情況：并發癥發生率、膽管結石殘留率、膽道感染發生率。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 12.0 對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較

兩組在術中出血量、中轉開腹、腸功能恢復等項比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組術中結石直徑、結石數目、并發胰腺炎、住院費用、膽道殘石、膽道逆行感染等項目與B組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組在手術時間、留置T管或鼻膽管、術后膽漏、住院時間等方面優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術后隨訪情況

兩組均無手術死亡病例，出現并發癥者，經積極處理后均治愈出院，療效滿意。經6～76個月隨訪，B組有6例并發膽道殘余結石或感染，均經再次手術或抗感染治療痊愈。

3 討論

膽囊結石繼發膽總管結石傳統的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流膽管。而目前，腹腔鏡聯合內鏡手術方式治療膽囊結石繼發膽總管結石，被認為是利用微創技術較好方法[2]。結合本組資料對我院A、B兩組腹腔鏡聯合內鏡，即LC+LCBDE和LC+EST（或EST+LC）手術方式治療膽囊結石繼發膽總管結石的療效作以下分析：

3.1 兩組微創手術方式優缺點比較

兩組患者術中出血量基本無差異（P＞0.05），但在手術次數上LC+LCBDE是通過一次手術完成，符合患者的意愿；而LC+EST（或EST+LC）則需進行兩次完全不同的技術操作，這兩種治療不能同時進行，需分別在介入室和手術室內鏡醫師和外科醫師完成，多增加一次患者及家屬的心理負擔。兩組病例在手術時間方面，實際上A組是一次手術所花的時間，而B組則是兩次手術所花時間的總和。A組手術不僅需要嫻熟的腔鏡下切開、打結和縫合技術和內鏡的操作技巧，還需要兼具較強的腔鏡及內鏡操作能力的手術團隊配合，在初期實施所需時間相對更長，故實施LC+LCBDE手術時間上相對較長。在術中膽道取石的直徑和數目上，A組較B組占有優勢，這反映了A組對手術適應證相對要寬。另外，筆者在開展LC+LCBDE手術時常受到傳統手術的影響，認為膽總管切開后放置T管可以減輕膽道壓力，有利膽道炎癥消退、減輕乳頭水腫，感覺相對安全可靠，所以放置T管引流28例（占68%），這無疑是使患者住院時間延長的原因之一。雖然大多患者能帶T管出院，而且術后可通過T管竇道再次行膽道鏡檢查和取石，但會增加放置T管引發的膽汁大量丟失、膽漏等相關并發癥的發生幾率[3]，會給患者帶來生活上的不便和心理上的負擔。后期筆者在LC+LCBDE手術中選擇性行膽管一期縫合13例，明顯縮短了患者的住院時間，顯示了其優勢[4]。A組病例有6例中轉開腹，其中2例術中證實為Mirrizzi征，另4例為膽總管下段結石無法取出，稍高于B組（4例），但中轉手術是一次完成，易被患者接受和理解，而B組EST手術一旦出現需開腹手術并發癥時，就難以被患者理解而極易引發醫療糾紛。

表2 兩組微創手術情況比較

相反，B組只有11例放置鼻膽管引流，2～3 d后就可再行LC手術，LC術后觀察1～2 d便可根據EST術中情況選擇直接拔管，或經鼻膽管造影確認無殘石后拔管，不增加患者的住院時間，帶管時間上明顯優于放置T管引流的患者。鼻膽管引流后施行LC手術的患者，膽囊相對空虛，反映出膽汁直接通過鼻膽管引流減壓后，影響了膽汁進出膽囊的壓力差，這也勢必能明顯減少膽囊再次排石的機會；鼻膽管引流對LC術中正確辨認膽總管也有重要作用。但EST手術過程可使Oddi括約肌的功能受到嚴重的損傷，尤其對于膽總管結石較大、數目較多、有十二指腸乳頭旁憩室等原因可能導致EST不能完成。此外，EST還存在一些并發癥如：出血、穿孔、急性胰腺炎等，嚴重者同樣需開腹手術治療。B組是兩次手術的費用，再加上EST術中的一次性材料使用較多，而且是進口耗材，價格較為昂貴，住院費用較A組明顯增高（P＜0.05），必然會增加患者的經濟負擔。

A組因膽管切開取石，術后有5例并發膽漏，與術者初期縫合固定T管花費時間較多有關，好在所有病例經膽道鏡檢查膽道無梗阻存在，腹腔引流管通暢，引流5～10 d膽漏自然消失，故A組術后并發癥相對較輕易控制。而B組雖無膽漏并發癥，但有8例并發胰腺炎。另外，B組病例術后膽道結石的殘留率和膽道感染均高于A組（P＜0.05），筆者認為與內鏡（膽道鏡與十二指腸鏡）的配合有關，A組能直接窺視膽總管、肝管及二級肝管，取石的方法相對較多，膽管結結石相對易于取凈；而B組是通過造影間接觀察下用取石網籃取石和氣囊排石，方法較少，取石難度相對較大，尤其是對于漂浮的小結石很可能會遺漏。EST成功可避免切開膽總管，但可使患者Oddi括約肌功能遭受傷害，術后膽道逆行感染幾率增加。

3.2 把握手術適應證，選擇適合患者的最優術式

通過上述兩組不同微創手術方式的比較，筆者認為要應用這兩組微創手術方式治療膽囊結石繼發膽總管結石，首先必須嚴格篩選病例，掌握各自的手術適應證。LC+LCBDE的手術適應證為：①膽囊結石繼發膽總管結石診斷明確；②全身情況能夠耐受腹腔鏡治療；③無上腹部中等以上手術史；④通常膽總管直徑≥0.8 cm；⑤膽管結石數目≤6 枚，且分布在Ⅱ級肝管以下；⑥膽管內結石直徑≤ 1.5cm。LC+LCBDE膽道一期縫合術國內外已屢見報道[3-6]，筆者通過近兩年實施的13例體會到，膽總管一期縫合的適應證除需具備以上6 點外，還應注意以下幾點：①膽道鏡探查明確肝內、外膽管結石已取凈；②術中膽道鏡檢查，膽總管壁炎癥、水腫較輕；③膽總管壺腹部、十二指腸乳頭無水腫及狹窄，膽總管開口處通暢，可見水流迅速進入十二指腸；④術者應具有嫻熟的腹腔鏡下切開、縫合及膽道鏡操作技術，并且要防止膽道鏡操作時間過長，過度刺激壺腹及乳頭部黏膜引起水腫。筆者開展LC+EST的時間早、病例數相對多[5]，其適應證為：①膽囊病變適合做LC；②既往無胃、膽道改道等上腹部手術史；③全身情況能夠耐受內鏡治療；④結石分布在Ⅰ級肝管以下、無膽管狹窄；⑤膽管結石數≤3 枚，結石直徑≤10 mm。

3.3 不斷提高腔鏡和內鏡操作技術是微創手術達到最佳療效的關鍵

熟練掌握腔鏡和內鏡的操作技術和配合能力、不斷總結和積累微創手術的經驗教訓、合理運用新技術和新方法是決定兩組微創手術成敗和不斷發展的關鍵。結合本院開展LC+LCBDE和LC+EST微創手術的實踐，筆者在臨床上對膽囊結石繼發膽總管結石施行的微創手術共212例，其中LC+EST（或 EST+LC）治療 134例 （占 63%），LC+LCBDE治療 78例（占37%）。理論上LC+LCBDE比LC+EST的手術適應證要寬，尤其是LC+LCBDE一期縫合膽總管不僅在國內越來越受到推崇，而且與國外的文獻資料也基本一致[4]，被公認為是首選的治療方式[6-7]，適合實施LC+LCBDE的病例也應該更多；而LC+EST（或EST+LC）手術，雖然EST受到適應證的限制，但在我院LC+EST實施的病例數卻遠較LC+LCBDE的病例多，其中重要的原因是我院開展十二指腸鏡技術較成熟，而且是由肝膽外科醫師完成。因此反映出在腹腔鏡與膽道鏡的配合及操作技術上還有很多的工作要做。

總結A組病例的操作經驗，筆者認為，在實施LC+LCBDE手術過程中應注意以下幾方面：①采用電凝鉤在膽總管十二指腸上段的縱軸上做一長1.5cm燙痕，再沿燙痕電凝切開膽總管，避免術后管壁出血；②嵌頓于膽總管下段的結石：可拔除劍突下Trocar，置入膽道探查器械彎取石鉗，順應膽管方向取石，助手牽拉膽囊給以張力，一般都能取出嵌頓結石；③膽道鏡檢查：上要見二級膽管開口，下要越過膽總管接近開口的一段自然狹窄段，清楚地看到Oddi括約肌開口的絨毛，避免開口部嵌頓的小結石殘留；④減少鏡下固定膽總管T管的時間，將T管短臂置入膽管內，擺正長臂方便縫合的角度，并將另一端置入標本袋中，助手根據需要改變牽拉膽囊管方向，用可吸收線首先間斷縫合靠近T管上下的管壁固定T管，再縫合上下剩余管壁。在選擇手術方式時，只要有LC+LCBDE一期縫合膽總管適應證就應盡量采用，該術式的應用不僅能節省手術時間，更重要的是能避免因留置T管給患者帶來的諸多相關并發癥、減少醫藥費用、明顯縮短住院時間。如果患者膽囊管直徑＞0.5cm，結石＜1.0 cm，結石數目≤3 枚的，則可考慮實施TC+LCBDE術。已有文獻報道，80%的膽囊結石伴膽總管結石的病例適合行TC+LCBDE，成功率可達85%～90%[8]。如果術中配合超細膽道鏡、膽囊管球囊擴張、匯入部微切開等技術，能增加經膽囊管進鏡探查膽管的機會；膽道鏡下碎石配合匯入部微切開能使一些較大結石和嵌頓結石獲得治療[9-10]。但由于膽囊管取石的膽總管結石清除率為66.6%，較LCBDE的清除率91.9%偏低[11-13]，故不能盲目進行TC+LCBDE治療，要結合患者的情況和手術適應證選擇實施。

綜上所述，兩組腹腔鏡與內鏡配合的手術方式，都具有手術創傷輕微、腹部瘢痕小，患者恢復較快，痛苦較輕，住院時間相對較短等共同優點。而兩組微創手術方式本身受到適應證的限制，在治療的過程中也各具優缺點，如何揚長避短，不斷總結和掌握腹腔鏡下手術操作的經驗和技巧，結合自身的軟、硬件條件，選擇適合患者實際病情的最佳手術方式，都能使膽囊結石繼發膽總管結石的患者得到有效的治療，而熟練掌握鏡下手術技術及膽道鏡技術配合，有條件者盡量應用膽總管一期縫合技術，是更好體現LC+LCBDE手術優勢的關鍵。

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