因癥停用宮內節育器婦女子宮內膜細胞狀態313例分析

梁莉萍 劉文霞 鄒龍梅 李京玲

1.深圳市龍崗區坂田街道計劃生育服務中心，廣東深圳 518129；2.深圳中學高21班，廣東深圳 518000

宮內節育器（intrauterine devices，IUD）是我國婦女最常采用的長效避孕方法，但放置IUD的婦女常出現不同程度的副反應，如子宮異常出血、白帶異常、痛經或腰腹痛等，有些是放置初期出現明顯癥狀，有些是放置一段時間以后出現相關癥狀[1]。其中以子宮異常出血發生率最高[2]，各家報道不一，本文隨訪統計約為30%。放置后因為副反應要求停用IUD一直以來是困擾臨床的一個不容忽視的問題。本文應用子宮內膜細胞學檢測的方法了解停用IUD婦女的子宮內膜狀態，分析不同副反應的可能原因，為科學地解釋IUD避孕的負面影響提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料由深圳市三個計生中心提供，選擇2010年7月～2012年4月因癥要求停用IUD婦女 313例，選擇同時期無癥狀停用IUD婦女287例（計劃妊娠、離異、節育器到期或無癥狀移位、絕經等）作為對照。停用年齡21～54歲，放置IUD時間為3個月～21年，排除子宮肌瘤，經同意采取子宮內膜樣本。癥狀包括子宮異常出血（月經增多、不規則、淋漓不盡、經前后點滴出血）、白帶異常（白帶多、異味、膿性、水性、血性白帶）、痛經或腰腹痛、月經稀發或閉經（除外絕經期），其中多重癥狀者43例。所有對象在檢查前3個月未行宮腔操作，未服用任何內分泌激素及抗前列腺素類消炎、鎮痛制劑。檢查時間基本選擇在月經干凈1～10 d。兩組平均年齡、人流史、分娩史及子宮內膜疾病高危因素情況比較見表1，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。高危因素主要是肥胖[體重指數（body mass index， BMI）=體重/身高2，以 BMI﹥25為肥胖][1]，其他有高血壓、初潮早、絕經遲、糖尿病等。依據資料中IUD類型及IUD放置時間等暴露因素，應用隊列研究方法，分組比較子宮內膜細胞狀態的差異。

表1 因癥停用組與無癥停用組一般情況比較[n（%）]

1.2 方法

應用子宮內膜細胞采集器（北京賽普九洲科技發展有限公司研制的SAP-Ι型），在取出IUD時，經同意采取子宮內膜脫落組織制片，集中寄往北京大學附屬醫院婦產科宮腔細胞學檢測中心，標本由該中心專業醫生行常規行巴氏染色后由病理學專業人員獨立閱片，發送診斷報告。

1.3 子宮內膜細胞學診斷分類[3]

未見上皮內病變和惡性細胞（增殖期內膜細胞、分泌期內膜細胞、增殖期夾雜分泌期內膜細胞、萎縮期內膜細胞）；良性增生性改變（包括單純型增生、復雜型增生、子宮內膜息肉、內膜反應性增生）；子宮內膜非典型增生性改變；子宮內膜癌（包括子宮內膜樣腺癌、黏液性腺癌、漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞癌）。子宮內膜狀態異常診斷：內膜良性增生性改變，內膜非典型增生性改變，內膜與月經周期不同步（統計全部病例）。

1.4 隨訪

術后隨訪3個月，癥狀不緩解及非典型增生性改變人群復查子宮內膜脫落細胞，同時診斷性刮宮組織學病檢，必要時宮腔鏡檢查。

1.5 統計學方法

使用SPSS 17.0 軟件包進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜細胞學診斷結果

子宮內膜未見上皮內異常改變428例，良性增生性改變129例，非典型增生性改變43例，未見癌性改變。其中增殖期內膜366例，分泌期內膜177例，增殖期夾雜分泌期內膜48例，萎縮期內膜7例。結合取器時月經周期，內膜與月經周期不同步188例，因癥人群102例。癥狀不緩解及非典型增生性改變人群3個月后復查，17例報告非典型增生性改變，9例報告良性增生性改變，21例報告未見異常；17例非典型增生性改變人群診刮組織病理檢查，單純性增生1例，子宮內膜息肉2例，宮腔鏡宮腔粘連1例，增殖期夾雜分泌期內膜5例。

2.2 不同癥狀停用IUD人群與無癥狀停用IUD人群子宮內膜病變情況比較

各種癥狀按人次統計，月經多或淋漓及月經少或稀發人群內膜與月經周期不同步的發生率明顯高于無癥狀人群，差異有統計學意義（P＜0.05）；月經多或淋漓及痛經及白帶異常人群良性增生性改變的發生率明顯高于無癥狀人群，差異有高度統計學意義 （P＜0.01）；4 種癥狀人群非典型增生性改變發生率明顯高于無癥狀人群，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 不同癥狀停用宮內節育器人群與無癥狀停用IUD人群子宮內膜病變情況比較[n（%）]

2.3 因癥停用人群不同IUD類型子宮內膜細胞狀態比較

各種IUD類型兩兩對比，吉妮致美IUD內膜與月經周期不同步的發生率明顯高于其他IUD，差異有統計學意義（P＜0.05、0.01）；母體樂IUD良性增生改變的發生率明顯高于活性γIUD，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余IUD類型比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 因癥停用人群IUD帶器時間與子宮內膜細胞狀態之間關系

IUD放置時間1～5年人群與＜1年及＞5年的人群對比，內膜與月經周期不同步的發生率高，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）；IUD 放置時間＜1年的人群與 1～5年人群對比，非典型增生性改變的發生率差異有統計學意義 （P＜0.05），其余發生率兩兩對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

IUD作為一種主要的長效避孕措施臨床應用30余年，不斷有文獻報道IUD對子宮內膜狀態的影響[4]，采取子宮內膜的方法均為診刮，臨床上大多患者不愿接受，不可作為常規篩查手段大面積應用。近年子宮內膜細胞采集器的出現和子宮內膜細胞學診斷標準的建立，子宮內膜細胞學檢測被臨床應用于子宮內膜疾病的篩查[5]，應用細胞學方法研究IUD對子宮內膜的影響的文獻尚未見報道。

表3 因癥停用宮內節育器人群不同宮內節育器類型子宮內膜細胞學比較[n（%）]

表4 因癥停用人群宮內節育器帶器時間與子宮內膜細胞學狀態之間關系比較[n（%）]

正常情況下，子宮腔前后兩壁相貼，放置在宮腔的IUD由前后宮壁相夾，子宮內膜病變分為接觸區、移行區、遠離區。惰性支架引起無菌性炎癥，一般很輕，銅臂接觸區病變明顯，約有50%的婦女銅臂接觸區上皮脫落形成多發性糜爛，移行區炎癥、水腫、充血，遠離區淋巴細胞浸潤[6]。子宮內膜機械性受壓，異物的不容受，內膜及血管內皮細胞受損，釋放大量前列腺素、纖溶酶原激活因子、緩激肽等物質，引起子宮內膜異常出血，表現為月經增多、不規則、經間淋漓出血、經前后點滴出血、血性白帶等。IUD大小形狀與宮腔不適應、或者IUD成為宮內積血排除的機械障礙、內膜細胞炎癥感染、排異反應等可引起腰背、下腹疼痛。發生在放置IUD后半年內以排異反應為主，本文占因癥停用人群的50%以上。子宮內膜在雌、孕激素的調節影響下，出現增殖和分化，然后處于容受性狀態。排卵前子宮內膜容受性差，排異反應明顯，在放置IUD初3～6個月的適應過程中，易出現月經異常情況。還有不少病例的副反應繼發于放置 IUD多年后或絕經后，估計與節育器移位、子宮萎縮，IUD進一步壓迫損傷子宮內膜有關。本文月經多或淋漓不凈人群良性增生性改變及非典型增生性改變發生率明顯高于無癥停用人群（P＜0.01）。癥狀不緩解及非典型增生性改變人群隨訪3個月后復查，17例報告非典型增生性改變，經診刮送檢，單純性增生1例，子宮內膜息肉2例。增殖期夾雜分泌期內膜5例。非典型增生性改變的臨床符合率低，分析原因，可能是多方面的。一方面巴氏染色片薄、背景亂、宮頸表皮細胞污染，影響閱片質量；另一方面，IUD銅臂接觸區個別覆蓋上皮細胞核腫大、染色質豐富，核仁明顯[4]，容易判斷為非典型增生性改變的細胞。

本文術后隨訪3個月，取出IUD后白帶異常、痛經或腰腹痛癥狀基本緩解，大部分子宮異常出血癥狀緩解，月經稀發癥狀無明顯緩解，宮腔鏡宮腔粘連1例，說明IUD對子宮內膜的機械性損傷可以很快得到修復，估計放置IUD后副反應主要是子宮內膜的排異反應引起。有小部分病例無明顯緩解，基本是些月經不規則、月經少量稀發的病例，可能與IUD影響機體女性激素內分泌或子宮內膜細胞因子的分泌活動有關。釋放的銅離子被子宮內膜吸收后，改變了內膜酶系統活性從而使細胞代謝和子宮內膜分泌功能受到嚴重的影響，干擾著床[7]。正常月經是子宮內膜程序化細胞死亡后形成的，與子宮內膜壞死不同，是一種主動的生理過程，它發生在增生早期、分泌晚期、月經期[4]，宮內節育器可使垂體前葉中促黃體生成激素儲存量增多，從而使子宮內膜的成熟失去同步化[8]。本文因癥人群子宮內膜與月經周期不同步127例，基本上是子宮異常出血病例，與無癥人群對比有統計學意義。時相不同步分泌期內膜出血估計與IUD影響丘腦-垂體-卵巢軸有關，引起子宮內膜細胞程序化細胞死亡，導致月經不規則、月經頻發。時相不同步增殖期子宮內膜出血，可能與子宮內膜細胞受刺激而壞死脫落有關，引起月經淋漓。子宮內膜時相不同步的發生與IUD類型有一定關系，以含銅IUD明顯，如因癥人群吉妮致美IUD發生率高，但病例較少，有待進一步研究。在IUD帶器時間方面，內膜時相不同步的發生以≥1年但≤5年的人群最高，估計與含銅IUD穩定地影響下丘腦-垂體-卵巢軸有關，其機制尚不清楚。絕經后卵巢的分泌激素并不完全停止，長時間的積累刺激，內膜可以出現增生反應，本文部分絕經后病例出現內膜增生改變。本文也有部分無副反應病例出現內膜時相不同步現象，說明子宮內膜與月經周期不同步并不一定出現子宮內膜異常出血。因此，IUD引起的一系列副反應是多方面因素造成的，如IUD的機械性刺激、異物反應、銅離子損傷內膜細胞和IUD影響下丘腦-垂體-卵巢軸內分泌或子宮內膜細胞因子的分泌活動等因素，在放置后的不同時間，以某種因素為主。

放置IUD后子宮異常出血等副反應人群常伴有子宮內膜與月經周期不同步、良性增生及非典型增生性改變，初期1年內與IUD異物刺激宮壁有直接關系，適應一段時間后，IUD可影響下丘腦-垂體-卵巢軸內分泌或子宮內膜細胞因子的分泌活動，使得子宮內膜時相不同步，月經周期縮短或不規則。放置IUD時選擇合適的IUD類型及大小，定期檢查，適時取出可減輕或避免一些不適反應。本文建議在放置IUD前子宮內膜取樣檢測了解子宮內膜狀態，選擇一個較好的時間段放置IUD，以降低帶器后副反應的發生率。IUD影響下，子宮內膜細胞形態特點的觀察有待進一步積累，在我國子宮內膜細胞學診斷系統中，有必要補充和完善 IUD子宮內膜細胞學診斷標準。

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