顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床對比分析

王 松 蘇 菲 郝進敏

河北省邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外二科，河北邢臺 054000

垂體腺瘤起源于腺垂體，近年來發(fā)病率有增長的趨勢，目前對于垂體腺瘤的手術(shù)治療普遍采用的是經(jīng)蝶竇手術(shù)治療方式。經(jīng)蝶竇手術(shù)治療又包含顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡兩種方式，前者起步較早，使用比較成熟，后者是近幾年隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展而興起的，前景很好。在本研究中共選取了70例垂體腺瘤患者，顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下各35例，并且對比分析兩種方式下對于垂體腺瘤治療效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年10月～2011年6月收治的垂體腺瘤患者70例的臨床資料，其中，男40例，女30例，年齡19～66歲，病程0.3～6.5年。全部患者根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中32例采用顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)入路切除垂體腺瘤（M組），38例采用神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤治療（E組），兩組患者及家屬均對治療情況知曉，并簽署治療同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

M組32例患者行顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)入路切除垂體腺瘤，患者取仰臥位，全身麻醉，頭部后仰15°，切口鼻黏膜于一側(cè)鼻小柱處，于一側(cè)鼻小柱處切開鼻黏膜，沿軟骨性鼻中隔表面分離一側(cè)黏膜至骨性鼻中隔交界處，沿骨性鼻中隔分離兩側(cè)鼻黏膜至蝶竇前壁。置入鼻窺器，去除部分骨性鼻中隔，充分顯露蝶竇前壁及雙側(cè)蝶竇開口。骨鑿鑿開蝶竇前壁，暴露鞍底并于下部咬開。切開硬腦膜，用吸引器及刮圈切除腫瘤。腫瘤切除滿意，瘤腔充分止血，取出擴張器，復(fù)位鼻中隔軟骨，雙側(cè)鼻腔填塞油紗條[1]。

表1 兩組一般資料比較（例）

E組38例患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)入路切除垂體腺瘤，患者手術(shù)體位及麻醉方式與M組相同，麻醉后沿中鼻甲與鼻中隔間填塞副腎棉條擴張手術(shù)腔道，從蝶竇開口向后切開一側(cè)鼻中隔黏膜，離斷鼻中隔后置入鼻窺器，顯露雙側(cè)蝶竇開口，磨除蝶竇間隔，充分顯露鞍底并于鞍底下咬開，切開硬膜，刮除腫瘤滿意后，瘤腔內(nèi)充分止血，單側(cè)鼻腔填塞油紗條。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組平均手術(shù)時間，術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率，術(shù)后尿崩發(fā)生率、術(shù)后住院時間，術(shù)后3個月磁共振檢查患者腫瘤殘留率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)均錄入SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

兩組手術(shù)時間比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后影像檢查顯示腫瘤殘留率差異無統(tǒng)計學(xué)意意義 （P＞0.05），術(shù)后患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)中、術(shù)后腦脊液瘺、術(shù)后尿崩并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后核磁檢查表現(xiàn)

兩組患者術(shù)前檢查均可見較大的瘤體、壓迫視交叉部位，垂體柄受累移位（圖1、3），術(shù)后患者臨床癥狀明顯緩解，視力改善，視野改善，頭暈頭痛消失，MRI顱腦掃查顯示腫瘤消失，未見殘留腫塊（圖2、4），壓迫視交叉緩解。

3 討論

3.1 顯微鏡下手術(shù)

顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)入路切除垂體腺瘤，鼻腔內(nèi)沒有內(nèi)鏡，具有相對比較寬松操作空間，較強立體感，利于操作，但是其缺點也是不容忽視的，由于是在顯微鏡下進行手術(shù)，所以視野是呈管狀的，在較深的部位不能達到良好的照明效果，光線的強度也會隨著圖像的放大而減弱，這就產(chǎn)生了很大的手術(shù)盲區(qū)，給鞍上及后外側(cè)的腫塊切除帶來了不便，從而導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的殘留和并發(fā)癥的發(fā)生，并且在管狀視野下，只能鑿開蝶竇前壁而不能采用磨鉆，容易引起出血[1]。雖然鼻腔內(nèi)沒有內(nèi)鏡，但是術(shù)中必須使用窺器，又從一定程度上減少了手術(shù)操作的空間。前部入路時術(shù)后常需填塞患者雙側(cè)鼻腔，因此患者只能用嘴來呼吸，這會給患者帶來很大的不適感。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)入路切除垂體腺瘤，有內(nèi)鏡在鼻腔內(nèi)，光線好，在后段入路可不用鼻窺器，把對鼻黏膜的損害降到最低，同時還使內(nèi)鏡的活動范圍增加，由于內(nèi)鏡具有聚焦這一光學(xué)性能，從而使得各個細節(jié)得以展現(xiàn)，與顯微鏡的管狀視野相比，內(nèi)鏡下是廣角視野，鼻腔內(nèi)全景圖像完全呈現(xiàn)，給重要的、較隱蔽的解剖結(jié)構(gòu)的檢查提供了便利，在一定的程度上也保證了重要結(jié)構(gòu)的安全[2]。其缺點在于內(nèi)鏡下二維成像的立體感較差，角度增加時，圖像失真，對于出血的及時處理能力較差，并且術(shù)中出血等可污染鏡頭，導(dǎo)致手術(shù)用時較長。此外內(nèi)鏡占據(jù)了部分鼻腔空間，操作空間較狹窄，會影響腫瘤切除率[3]。

3.3 顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)效果比較

本文兩組患者，除手術(shù)時間神經(jīng)內(nèi)鏡明顯較長外，兩組住院時間、腫瘤切除率、并發(fā)癥等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩者手術(shù)效果相近。有研究顯示經(jīng)蝶竇手術(shù)入路切除垂體腺瘤術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率在1%～4%[4]，并且內(nèi)鏡下手術(shù)的發(fā)生率高于顯微鏡下手術(shù)[5]，本文內(nèi)鏡組術(shù)后3例發(fā)生腦脊液漏，略多于顯微鏡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究顯示一過性尿崩在垂體腺瘤切除術(shù)后最常見，發(fā)生率可達10%～60%[6]，本文兩組發(fā)生率分別為13.2%、12.5%，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻報道相符。

綜上所述，新興的神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤垂體腺瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下手術(shù)治療垂體腺瘤，手術(shù)效果無明顯差異，術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異，手術(shù)操作過程中兩者各有優(yōu)缺點，均適用于目前臨床治療，但內(nèi)鏡下手術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)，隨著新設(shè)備、技術(shù)的出現(xiàn)可能會更加普及。

[1] 高海曉，田繼輝，劉仲濤，等.顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)入路切除垂體腺瘤的效果[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，33（2）：149-151.

[2] Madeleine R，Schaberg，Vijay K，et al.Microscopic Versus endoscopic transnasal Pituitary surgery[J].Head and Neck Surgery，2010，18：8-14.

[3] 趙曜，李士其.復(fù)發(fā)性垂體瘤病因探討[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2002，10（1）：93-95.

[4] 李勁松，史繼新.經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥分析[J].江蘇醫(yī)藥，2008，34（11）：1088-1090.

[5] JeanDH，KatrijnVR.Aretrospective comparison with traditional transsphenoidalmicrosurgery in the same institution[J].Surgical Neurology，2009，72：336-340.

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