COPD患者院內護理干預有效性的隨訪評價

馮麗芳 菅 麗 修 杰 王 丹 顏 艷 來純云

解放軍總醫院南樓呼吸科，北京 100853

隨著社會老齡化程度的不斷加深，民眾對于預期壽命和生活質量的要求逐漸增加。然而，慢性病患者數量也隨之增長，相對于院內治療的短時性，院外護理及隨訪顯得更加重要。大量慢性疾病患者和院外老齡患者需要更多的健康護理。從流行病學角度，慢性疾病導致世界范圍內約60%的死亡發生[1]。在發展中國家，這一數據甚至可以達到80%。慢性阻塞型肺疾病（COPD）作為一種常見的慢性疾病，是世界范圍內住院或死亡發生的首要原因之一[2]。一項大型的薈萃分析研究中發現，COPD的全球發生率達到7.6%，在中國COPD患者占總人口的3%，占65歲以上人群的21%[3]。以往只在COPD加重時才予以常規住院治療，這顯然不利于患者的長期生活質量和期望壽命的提高，對于衛生經濟學也有不合理的社會支出。因此，非常需要建立針對慢性COPD患者的有效院外衛生護理模式[4]。國外已有大量關于COPD的護理學研究，國內在這方面還未引起重視。

有研究發現，老年人近39%的再住院患者是可以避免的，而再住院的主要常見原因包括慢性疾病加重、醫源性和不恰當的院外管理。國外研究還發現，再住院間隔時間與患者院外狀況、護理教育程度和社會醫療衛生支持等因素密切相關。關于減少再住院的發生，已有一些院外手段被證明是有效的。發達國家提出了一系列院外計劃，其可以改善院外衛生支持的協調性，減少非計劃住院并最終降低再住院率。尤其對于慢性心力衰竭這一類慢性心臟疾病，由護士開展的院內多學科綜合管理可以明顯改善患者生活質量，降低非計劃住院頻率，減少費用支出并提高老年人的存活率[5]。但對于COPD患者，國內尚缺乏這一類的研究。本研究的主要目的是評價流程化的院內護理干預在COPD患者出院后一級預防中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照研究設計，選擇2010年8月～2011年8月以COPD為主要診斷入住我院的患者143例。入選標準包括：①完整的認知能力；②同意參加院外電話隨訪，并簽訂知情書；③居住在方便接受較好醫療服務的就近區域。將患者分為實驗組56例和對照組87例。

1.2 方法

對實驗組所有患者實行系統的院內干預計劃，由兩名具備充分臨床護理經驗的護士從事護理干預、人群入選和協調工作，主要工作包括：對患者監護人或患者本人進行疾病教育、在患者住院期間確認問題或需求、收集患者院外的問題或需求。具體內容包括：①開展個體護理計劃，如霧化吸入管理、治療依從性教育、呼吸訓練、飲食控制、衛生習慣教育、適應性訓練、家庭氧療相關教育等。②開展COPD疾病的相關知識講座，利用的材料包括書寫文件、示意圖片、指示卡和病區內的出院護理計劃報告等。對照組除遵照醫囑執行外沒有特殊的護理干預計劃。對兩組入選人群，在首次出院后第12和24周分別進行電話隨訪，即使該時間內患者已再次住院，也繼續隨訪并完整記錄隨訪信息。

1.3 療效評價標準

評價指標包括：評價各研究組因呼吸疾病導致生活質量改變的差異；評價各研究組患者對COPD治療方案認知度的差異；調查院外衛生健康服務的實施情況；調查各組中的治療依從性水平；評價各組滿意度差異；調查影響研究人群再次住院的變量指標。收集數據包括：①患者一般情況：如性別、年齡及現病史等。②與再住院相關的觀察終點：包括再住院發生次數和再次住院總時間；再次住院的觀察時限指出院后24 h及以后24周內因相同診斷或相關并發癥再次入院。③治療方案的認知度：使用按照護理效果分類的Knowledge：therapeutic regime（1813）量表，通過5分制評分規則，在 8個指標方面對患者的治療方案認知度進行定量評價。總分≤50分為惡化，50＜總分≤100分為穩定，總分＞100分為改善。④生活質量：使用St.George呼吸評分量表評估患者對于呼吸疾病影響生活質量的主觀感知。總分≤5分為惡化，5＜總分≤10分為穩定，總分＞10分為改善。⑤護理質量滿意度：在出院和最后一次隨訪時，使用LOPSS 12 量表進行護理質量滿意度的評價。

1.4 統計學方法

應用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。將研究終點的再住院參數設為觀察終點，使用多變量回歸模型，采取步進法模型，分析有統計學意義的變量。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征對比

除APACHEⅡ評分、合并心臟病患者兩組差異有統計學意義（P＜0.05）外，其他一般資料比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 兩組生活質量及患者對治療方案認知度水平比較

如表2 所示，實驗組患者出院后12、24周生活質量的總體改善程度優于對照組（P＜0.05）。如表3 所示，兩組患者對治療方案認知度水平差異有統計學意義（P＜0.05），隨訪發現，實驗組中對于自身治療具有更深層次理解的患者要明顯多于對照組，更多實驗組的患者在隨訪期提高了其評價分數。24周時實驗組失訪8例，對照組失訪18例

表2 兩組不同隨訪終點的生活質量評分比較[n（%）]

表3 兩組在不同隨訪終點的患者對治療方案認知度評分比較[n（%）]

2.3 兩組患者醫療質量滿意度及再住院率比較

兩組患者醫療質量滿意度比較，實驗組患者滿意度評分（68.2±17.2）分，高于對照組（58.4±8.9）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。而再次住院情況方面，在隨訪終點時可以發現，實驗組有32.1%（18/56）的再住院率，較對照組36.8%（32/87）低，但是差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 多因素Logistic回歸分析

將COPD患者再住院事件作為因變量，將相關變量作為自變量。多變量回歸分析結果顯示，COPD再次住院的相關獨立預測因子有：住院時間、APACHEⅡ評分、糖皮質激素治療和合并心臟疾病（P＜0.05），而院內護理干預并不能降低再住院率。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究通過院外隨訪和定量評分體系等手段，發現適當的護理干預可以帶來更好的COPD衛生關護結果，揭示了影響COPD再次住院的相關因素，為護理干預參與COPD綜合防治奠定了理論基礎。同時，護理干預可以顯著改善患者生活質量和對治療方案的認知度。本研究結果雖然在有些方面沒有發現顯著性差異，但是也基本與其他研究結果相似。

通過更有效地使用醫療資源，采取出院計劃流程，無論在個人醫療質量提高或者社會醫療成本節約方面都具有重要作用[6]。歐美國家已經開始就上述理論進行廣泛的探討和研究，我國在這些領域還處于初步階段。很多護理研究已經開始實施并評估衛生關護計劃作為出院醫囑流程的有效性。對于患者及患者家屬的教育有助于降低其對于疾病、康復、醫囑和生活習慣的需求[7]。盡管本研究只是將疾病認知度作為次要終點，但其仍然影響呼吸疾病患者生活質量的改善。

通常情況下，患者本身在出院時還是傾向于關注專業醫生的建議，特別是長期住院后，患者很可能對于返回家庭感覺不安全[8]。有了出院護理隨訪計劃，患者會感覺自己雖然出院，但仍然在參與臨床診療過程，也就會對接受的醫療服務感到滿意，并對于家庭生活擁有更多的安全感。雖然本結果顯示，兩組在滿意度評價方面差異不顯著，但這可能是由于隨訪時間不長或者其他因素導致對照組人群被高估所致[9]。由于COPD患者的病程較長、治療復雜多變、療效反復等特點，從護理研究角度探討出院護理干預計劃是非常必要的[10-12]。

本研究也存在一定局限性，首先采用的評分量表本身具有局限，不可能完全反應患者臨床狀況；另外實施者和記錄者未能進行完全的盲法控制，無法避免一些選擇性偏倚；另外單純單中心的研究無法完全說明普遍患者人群問題。

綜上所述，本研究證實了出院護理隨訪計劃在對患者生活質量、治療認知度和再次住院控制等方面的有效改善作用。對護理專業來講，這意味著更多針對患者的護理干預和隨訪流程，可以有助于改善患者依從性，增加患者滿意度，并最終提高醫療質量。

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