門(mén)控心肌灌注顯像中運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)體積比與左室暫時(shí)性擴(kuò)大比率相關(guān)性分析

郭 烽，武志芳，李思進(jìn)，王 進(jìn)

左室腔暫時(shí)性擴(kuò)大（transient ischemia dilation，TID）是指運(yùn)動(dòng)后左室腔較靜息時(shí)擴(kuò)大。多項(xiàng)研究結(jié)果[1，2]表明，TID是冠心病（CAD）患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前，反映TID常用的指標(biāo)是TID比率（TID ratio）。近年來(lái)Thomas等[3]根據(jù)他們的數(shù)學(xué)模型，提出以運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)體積比[SIVR（5）]作為T(mén)ID的指標(biāo)，認(rèn)為其與缺血關(guān)系密切。因此，本文旨在探討運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)體積比[SIVR（5）]與TID ratio的關(guān)系，初步探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2004年1月—2008年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行99mTc－MIBI運(yùn)動(dòng)和靜息門(mén)控心肌灌注顯像（gated myocardial perfusion imaging，GMPI）的可疑CAD患者170例。其中男103例，女67例，年齡（51.8±12.7）歲。所有受檢者運(yùn)動(dòng)高峰于肘靜脈注射99mTc－MIBI，劑量為925 MBq～1 110MBq（25mCi～30mCi），注射顯像劑后30min行運(yùn)動(dòng)門(mén)控心肌灌注顯像。次日，再次注射顯像劑1h后行靜息門(mén)控心肌灌注顯像。根據(jù)臨床資料入選病例均除外心律失常，左束支傳導(dǎo)阻滯，植入心臟起搏器，有急性冠脈綜合征及近1個(gè)月內(nèi)行冠脈搭橋或血管成形術(shù)的患者。

1.2 采集參數(shù) 采集使用門(mén)控SPECT技術(shù)，儀器為美國(guó)ADAC公司產(chǎn)VERTEX雙探頭SPECT，使用低能高分辨（LEHR）準(zhǔn)直器，能峰140keV，窗寬20%，矩陣64×64，放大倍數(shù)1.28。患者取仰臥位，雙上臂抱頭并固定，探頭貼近胸壁，從右前斜（RAO）45°至左后斜（LPO）45°旋轉(zhuǎn)采集180°，每3°采集一幀，共采集60幀，采集速度為35s／幀。

1.3 左室功能參數(shù) 左室舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及TID ratio均由ECToobox軟件自動(dòng)處理獲得。根據(jù)Thomas等[3]的數(shù)學(xué)模型，SIVR（5）為運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（ESV×5＋EDV）／靜息狀態(tài)（ESV×5＋EDV）。

1.4 分組 按ΔLVEF（運(yùn)動(dòng)LVEF－靜息LVEF）將患者分為心功能正常組（Ⅰ組）及下降組（Ⅱ組）。Ⅰ組（ΔLVEF≥0）127例，男77例，女50例，年齡（50.9±12.7）歲；Ⅱ組（ΔLVEF＜0）43例，男26例，女17例，年齡（52.3±11.8）歲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較用t檢驗(yàn)。相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)靜息左室容積結(jié)果比較（見(jiàn)表1） Ⅰ組患者EDV、ESV運(yùn)動(dòng)時(shí)較靜息時(shí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。Ⅱ組患者EDV運(yùn)動(dòng)時(shí)與靜息時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而運(yùn)動(dòng)ESV較靜息ESV顯著擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)與靜息時(shí)左室容積比較（±s） mL

表1 兩組運(yùn)動(dòng)與靜息時(shí)左室容積比較（±s） mL

組別 n EDV運(yùn)動(dòng) 靜息ESV運(yùn)動(dòng) 靜息Ⅰ組 127 81.3±29.11） 85.7±28.6 29.4±18.81）35.7±20.5Ⅱ組 43 81.7±23.7 81.8±23.7 33.3±15.51） 29.6±14.1與同組靜息時(shí)比較，1）P＜0.001

2.2 兩組TID比率、SIVR（5）比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組TID比率、SIVR（5）比較（±s）

表2 兩組TID比率、SIVR（5）比較（±s）

組別 n TID比率 SIVR（5）Ⅰ組127 0.95±0.12 0.86±0.13Ⅱ組 43 1.04±0.14 1.09±0.21 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩個(gè)參數(shù)的相關(guān)性分析 TID比率與SIVR（5）有較低的相關(guān)性（r＝0.391，P＜0.001）。

3 討 論

隨著CAD發(fā)病率的升高，多種有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的方法可以用來(lái)診斷CAD，但對(duì)于心臟醫(yī)師或CAD患者而言更重要的是長(zhǎng)期的預(yù)后與結(jié)局[4]。負(fù)荷試驗(yàn)MPI不僅對(duì)CAD診斷具有高敏感性及特異性，并可對(duì)CAD患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷，在臨床研究中備受關(guān)注[5]。

有研究表明[6]，與臨床體征、運(yùn)動(dòng)心電圖及冠狀動(dòng)脈造影相比，GMPI對(duì)CAD患者具有更好的預(yù)后判斷價(jià)值。李殿富等[7]研究認(rèn)為，潘生丁負(fù)荷／靜息99mTc－sestamibi GMPI所測(cè)LVEF及ΔLVEF對(duì)病變程度和范圍有判斷價(jià)值，其中以ΔLVEF的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)，它反映了左室負(fù)荷儲(chǔ)備功能。本研究遂以運(yùn)動(dòng)后LVEF是否下降，即ΔLVEF是否大于0進(jìn)行分組，分為心功能正常組（Ⅰ組）及下降組（Ⅱ組）。在心功能下降組中，運(yùn)動(dòng)后EDV未見(jiàn)明顯變化，而ESV較靜息時(shí)明顯擴(kuò)大，表明運(yùn)動(dòng)后LVEF下降與運(yùn)動(dòng)后ESV擴(kuò)張有關(guān)。Bestetti等[8]的研究結(jié)果也表明運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心肌頓抑患者的ESV增加，而EDV無(wú)明顯變化，這與本研究結(jié)果一致。Abidov等[9]研究也認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后LVEF降低與ESV擴(kuò)張之間有很好的相關(guān)性，原因可能是運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心肌頓抑有關(guān)。心肌頓抑，又稱(chēng)為缺血后心肌功能障礙，是指缺血時(shí)間較短，心肌細(xì)胞主要形態(tài)結(jié)構(gòu)未破壞，但其收縮功能暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，當(dāng)血流恢復(fù)正常時(shí)，其機(jī)械功能仍持續(xù)處于抑制狀態(tài)，這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天不等。Johnson等[10]報(bào)道，可逆性灌注缺損的患者常常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或腺苷負(fù)荷試驗(yàn)后心肌頓抑。本研究比較了Ⅰ組及Ⅱ組TID ratio，發(fā)現(xiàn)在心功能下降組中明顯高于正常組，說(shuō)明TID與左室儲(chǔ)備功能下降關(guān)系密切。Huang等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)有TID的患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后較靜息時(shí)LVEF下降，TID ratio增高及局部室壁運(yùn)動(dòng)異常也較嚴(yán)重。而在兩組SIVR（5）的比較中，本研究亦發(fā)現(xiàn)下降組的SIVR（5）明顯高于正常組，說(shuō)明SIVR（5）與TID ratio一樣，與左室儲(chǔ)備功能下降有關(guān)，可能為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心肌頓抑，ESV明顯擴(kuò)張有關(guān)。

在TID ratio與SIVR（5）相關(guān)性分析中，發(fā)現(xiàn)二者有較低的相關(guān)性（r＝0.391，P＜0.001）。可能為T(mén)ID比率僅考慮了同一心動(dòng)周期同等作用的EDV及ESV對(duì)左室心腔大小的影響，且因心動(dòng)周期大部分時(shí)間在舒張期，故在TID ratio中EDV占得份額更重，降低了ESV對(duì)心腔擴(kuò)大的作用。而由SIVR（5）的公式[運(yùn)動(dòng)（ESV×5＋EDV）／靜息（ESV×5＋EDV）]可以看出，SIVR（5）不僅單純考慮了EDV、ESV，且認(rèn)為ESV對(duì)心腔擴(kuò)大的貢獻(xiàn)是EDV的5倍[3]，這說(shuō)明雖然ESV及EDV的擴(kuò)大，都可導(dǎo)致TID及運(yùn)動(dòng)后左室功能降低，但以ESV的擴(kuò)大作用更為明顯，這與本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果是一致的。

綜上所述，SIVR（5）與TID ratio均與左室儲(chǔ)備功能降低有關(guān)，二者均可反映TID，且TID可能主要由于心肌頓抑所致ESV擴(kuò)張有關(guān)。但由于本次研究中失訪者較多，不能對(duì)CAD患者預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。因此，在預(yù)測(cè)CAD患者預(yù)后方面，SIVR（5）作為T(mén)ID指標(biāo)是否優(yōu)于TID ratio有待于進(jìn)一步研究。

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