720例Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物調查分析

龍 銳 ，龍 寧 ，姚高瓊 ，朱深銀 ，楊佳丹 ，邱 峰

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院藥劑科，重慶 400016; 2.重慶永川區人民醫院藥劑科，重慶 402160)

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。衛生部通過頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《原則》)、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(以下簡稱《通知》)、《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(以下簡稱《方案》)等一系列文件來規范臨床抗菌藥物的合理應用。為了解醫院Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物情況，臨床藥師對720例Ⅰ類切口手術病例進行了回顧性調查，報道如下。

1 資料與方法

隨機抽查重慶醫科大學附屬第一醫院2009年6月至2011年5月Ⅰ類切口手術病例，每月抽查30例，共計720例。入選標準為手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官;圍手術期抗菌藥物使用均為預防性用藥，術后未發生切口感染;非孕婦或授乳者。根據衛生部抗菌藥物監測網的調查分析用表，制訂針對Ⅰ類切口的抗菌藥物調查表，內容包括患者病歷號、年齡、住院天數、手術名稱，抗菌藥物名稱、類別、使用時機及用藥天數等。根據《原則》《通知》和《方案》等文件進行合理性評價。

2 結果

2.1 一般情況

一共抽查720例手術患者，共涉及13個科室，其中普外科310例，眼科118例，骨科105例，神經外科46例，血管外科53例，胸心外科29例，心內科25例，口腔科12例，肝膽外科10例，耳鼻喉科4例，燒傷整形科4例，皮膚科3例，老年科1例;手術患者年齡最大95歲，最小11個月，平均47歲;住院天數最短1 d，最長 84 d，平均 10.8 d。

2.2 抗菌藥物使用情況

720 例手術病例中，669例使用了抗菌藥物，使用率為92.92%;抗菌藥物使用最多的是第3代頭孢菌素(占21.52%)。抗菌藥物種類分布見表1。669例使用抗菌藥物的病例中，共使用抗菌藥物897例次(有聯合用藥)。具體藥品見表2。使用抗菌藥物排名前6位的科室聯用藥物情況見表3。

表1 抗菌藥物種類分布

表2 抗菌藥物使用品種

表3 抗菌藥物的聯合應用[例(%)]

表4 抗菌藥物使用時間分布

2.3 抗菌藥物使用時間

使用抗菌藥物的669例病例中，術前0.5～2 h給藥的126例(18.83%)，術后 48 h 內停藥的 230 例(34.38%)。抗菌藥物具體用藥時間見表4。

2.4 其他項目合理性判斷

669 例病例中，抗菌藥物使用其他不合理項目包括無適應證258 例(38.57%)，單次劑量不合理 130 例(19.43%)，給藥次數不合理47例(7.03%)，溶劑不合理8例(1.20%)，更換藥品不合理 78例(1.66%)。另外，預防用抗菌藥物品種選擇合理率48.1%。

3 討論

《原則》規定，清潔手術通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥:手術范圍大、時間長、污染機會增加;手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等;異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等;高齡或免疫缺陷者等高危人群。本次調查的720例手術中，51例未使用抗菌藥物的手術全部來自普外科，其余669例(92.92%)都使用了抗菌藥物，說明該院Ⅰ類切口手術預防用藥方面存在用藥指征過寬的問題。這可能與部分醫生認為只要是任何侵入性操作均應使用抗菌藥物有關。盲目使用抗菌藥物，不僅增加了患者的醫療成本，還會增加細菌的耐藥性。2011年衛生部“三好一滿意”活動中，要求Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物比例不能超過30%，該院遠未達標。

按照《通知》中《常見手術預防用抗菌藥物表》，本次調查的Ⅰ類切口手術絕大部分應該選擇第1代、第2代頭孢菌素，因此調查中第3代頭孢菌素和β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑使用居前2位是不合理的。Ⅰ類切口手術主要感染危險菌為陽性球菌，第3代頭孢菌素對陽性菌的作用較差，β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑類藥物主要用于產β－內酰胺酶而對β－內酰胺類耐藥的細菌感染，而不應作為預防用藥的首選。《通知》明確指出，需嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥。氨基苷類抗菌藥物抗菌譜相對較窄，對陰性菌效果較好，但對清潔手術切口感染常見的除葡萄球菌屬外的其他革蘭陽性菌效果并不好[1]。《通知》指出，在耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構進行人工材料植入手術時，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染，但7例使用了糖肽類藥物的手術并沒有用藥指征。本次調查還發現了把第4代頭孢碳青霉烯類特殊使用的藥物作為預防用藥的病例，說明醫生在藥物選擇方面還需要改進。

《原則》規定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，只有在可能出現混合感染的情況下方可選擇適當的聯用方式。聯合用藥的目的是增強療效、延緩或減少耐藥性的產生，同時使各種藥物應用劑量減少，降低毒性反應。本次調查中，骨科、胸心外科及血管外科聯合用藥比例較高，大多是選擇與硝咪唑類及氨基苷類聯用，而Ⅰ類切口手術一般無厭氧菌感染，不需使用硝咪唑類藥物，因此聯合用藥不合理。

術前0.5～2 h給藥更符合藥物藥代動力學特征，切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。而用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，當低于有效濃度時難以達到預防感染的目的，而且易造成細菌耐藥性的產生。術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預防效果[2]。本次調查中36.02%的病例在術前2 h以上使用抗菌藥，更有14.20%的病例手術提前了1 d預防使用抗菌藥物，669例使用抗菌藥物的病例中，只有34.38%的病例在術后48 h內停止了抗菌藥物的使用。術后延長抗菌藥物的應用不能進一步提高預防效果，反而更易導致菌群失調，繼發二重感染[1]。

綜上所述，該院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物存在不合理，用藥指征把握不嚴，抗菌藥物選擇種類不合理，部分患者用藥時機不佳，術后用藥時間過長及無聯合用藥指征等問題。醫院應加強管理，對醫生進行《原則》等相關規定的針對性培訓，強化醫務人員合理用藥意識，使圍手術期抗菌藥物的使用更加合理。

[1]吳穎其，姜 玲，史天陸，等.276例Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查分析[J].中國藥房，2011，22(6):488.

[2]李 嵐，王曉玲.231例外科Ⅰ類切口患者圍手術期抗菌藥物的應用分析[J].中國藥業，2010，19(17):44－45.