720例Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析

龍 銳 ，龍 寧 ，姚高瓊 ，朱深銀 ，楊佳丹 ，邱 峰

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，重慶 400016; 2.重慶永川區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 402160)

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。衛(wèi)生部通過頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《原則》)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》)、《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》(以下簡稱《方案》)等一系列文件來規(guī)范臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用。為了解醫(yī)院Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物情況，臨床藥師對720例Ⅰ類切口手術(shù)病例進行了回顧性調(diào)查，報道如下。

1 資料與方法

隨機抽查重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年6月至2011年5月Ⅰ類切口手術(shù)病例，每月抽查30例，共計720例。入選標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官;圍手術(shù)期抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥，術(shù)后未發(fā)生切口感染;非孕婦或授乳者。根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)的調(diào)查分析用表，制訂針對Ⅰ類切口的抗菌藥物調(diào)查表，內(nèi)容包括患者病歷號、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)名稱，抗菌藥物名稱、類別、使用時機及用藥天數(shù)等。根據(jù)《原則》《通知》和《方案》等文件進行合理性評價。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

一共抽查720例手術(shù)患者，共涉及13個科室，其中普外科310例，眼科118例，骨科105例，神經(jīng)外科46例，血管外科53例，胸心外科29例，心內(nèi)科25例，口腔科12例，肝膽外科10例，耳鼻喉科4例，燒傷整形科4例，皮膚科3例，老年科1例;手術(shù)患者年齡最大95歲，最小11個月，平均47歲;住院天數(shù)最短1 d，最長 84 d，平均 10.8 d。

2.2 抗菌藥物使用情況

720 例手術(shù)病例中，669例使用了抗菌藥物，使用率為92.92%;抗菌藥物使用最多的是第3代頭孢菌素(占21.52%)。抗菌藥物種類分布見表1。669例使用抗菌藥物的病例中，共使用抗菌藥物897例次(有聯(lián)合用藥)。具體藥品見表2。使用抗菌藥物排名前6位的科室聯(lián)用藥物情況見表3。

表1 抗菌藥物種類分布

表2 抗菌藥物使用品種

表3 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用[例(%)]

表4 抗菌藥物使用時間分布

2.3 抗菌藥物使用時間

使用抗菌藥物的669例病例中，術(shù)前0.5～2 h給藥的126例(18.83%)，術(shù)后 48 h 內(nèi)停藥的 230 例(34.38%)。抗菌藥物具體用藥時間見表4。

2.4 其他項目合理性判斷

669 例病例中，抗菌藥物使用其他不合理項目包括無適應(yīng)證258 例(38.57%)，單次劑量不合理 130 例(19.43%)，給藥次數(shù)不合理47例(7.03%)，溶劑不合理8例(1.20%)，更換藥品不合理 78例(1.66%)。另外，預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率48.1%。

3 討論

《原則》規(guī)定，清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥:手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加;手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;高齡或免疫缺陷者等高危人群。本次調(diào)查的720例手術(shù)中，51例未使用抗菌藥物的手術(shù)全部來自普外科，其余669例(92.92%)都使用了抗菌藥物，說明該院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥方面存在用藥指征過寬的問題。這可能與部分醫(yī)生認(rèn)為只要是任何侵入性操作均應(yīng)使用抗菌藥物有關(guān)。盲目使用抗菌藥物，不僅增加了患者的醫(yī)療成本，還會增加細(xì)菌的耐藥性。2011年衛(wèi)生部“三好一滿意”活動中，要求Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例不能超過30%，該院遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)。

按照《通知》中《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》，本次調(diào)查的Ⅰ類切口手術(shù)絕大部分應(yīng)該選擇第1代、第2代頭孢菌素，因此調(diào)查中第3代頭孢菌素和β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑使用居前2位是不合理的。Ⅰ類切口手術(shù)主要感染危險菌為陽性球菌，第3代頭孢菌素對陽性菌的作用較差，β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物主要用于產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶而對β－內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌感染，而不應(yīng)作為預(yù)防用藥的首選?！锻ㄖ访鞔_指出，需嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。氨基苷類抗菌藥物抗菌譜相對較窄，對陰性菌效果較好，但對清潔手術(shù)切口感染常見的除葡萄球菌屬外的其他革蘭陽性菌效果并不好[1]。《通知》指出，在耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)進行人工材料植入手術(shù)時，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染，但7例使用了糖肽類藥物的手術(shù)并沒有用藥指征。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)了把第4代頭孢碳青霉烯類特殊使用的藥物作為預(yù)防用藥的病例，說明醫(yī)生在藥物選擇方面還需要改進。

《原則》規(guī)定，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，只有在可能出現(xiàn)混合感染的情況下方可選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)用方式。聯(lián)合用藥的目的是增強療效、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生，同時使各種藥物應(yīng)用劑量減少，降低毒性反應(yīng)。本次調(diào)查中，骨科、胸心外科及血管外科聯(lián)合用藥比例較高，大多是選擇與硝咪唑類及氨基苷類聯(lián)用，而Ⅰ類切口手術(shù)一般無厭氧菌感染，不需使用硝咪唑類藥物，因此聯(lián)合用藥不合理。

術(shù)前0.5～2 h給藥更符合藥物藥代動力學(xué)特征，切口暴露時局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。而用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，當(dāng)?shù)陀谟行舛葧r難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，而且易造成細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。術(shù)后給藥由于錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達(dá)到預(yù)防效果[2]。本次調(diào)查中36.02%的病例在術(shù)前2 h以上使用抗菌藥，更有14.20%的病例手術(shù)提前了1 d預(yù)防使用抗菌藥物，669例使用抗菌藥物的病例中，只有34.38%的病例在術(shù)后48 h內(nèi)停止了抗菌藥物的使用。術(shù)后延長抗菌藥物的應(yīng)用不能進一步提高預(yù)防效果，反而更易導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)二重感染[1]。

綜上所述，該院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物存在不合理，用藥指征把握不嚴(yán)，抗菌藥物選擇種類不合理，部分患者用藥時機不佳，術(shù)后用藥時間過長及無聯(lián)合用藥指征等問題。醫(yī)院應(yīng)加強管理，對醫(yī)生進行《原則》等相關(guān)規(guī)定的針對性培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，使圍手術(shù)期抗菌藥物的使用更加合理。

[1]吳穎其，姜 玲，史天陸，等.276例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國藥房，2011，22(6):488.

[2]李 嵐，王曉玲.231例外科Ⅰ類切口患者圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用分析[J].中國藥業(yè)，2010，19(17):44－45.