肺良性轉移性平滑肌瘤1例

張雯月 李敏 楊紅忠 胡成平

1 病例資料

患者，女，33歲，已婚。因體檢發現雙肺多發性腫塊10個月于2011年5月入住湘雅醫院呼吸科。患者無咳嗽、氣促、咯血、發熱、盜汗、胸痛等癥狀。既往病史2002年發現“子宮肌瘤”，于2002年和2004年兩次行子宮肌瘤剝除術，2010年9月行子宮+雙附件切除術，術后病理提示“（子宮）平滑肌瘤”。入院體查：左頸部及骶尾部皮下可分別觸及1個4 cm×4 cm和1.5 cm×1.5 cm軟組織腫塊，邊界清，活動度可，有壓痛。右側鎖骨上可觸及3枚腫大淋巴結，大者約蠶豆大小，質韌，邊界清，活動度可，有壓痛。胸廓無畸形，無局限性隆起及凹陷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

入院后胸部CT檢查（平掃+增強）提示雙肺散在大小不等結節影，最大者位于右上肺前段，約5.2 cm×6.5 cm×7.6 cm大小，病灶邊界均清晰、光整、密度尚均勻，雙肺門及縱隔見多發大小不等淋巴結（圖1）。B超示盆底低回聲腫塊（69 cm×33 cm×50 mm）性質待定，盆腔偏左囊性結節（31 cm×30 cm×30 mm）性質待定。血FSH、LH、PRL、雌二醇、孕酮、睪酮、β-HCG均正常。左頸部腫塊病檢結果為左頸部梭形細胞腫瘤，考慮平滑肌瘤（圖2）；免疫組化示：平滑肌Actin（-），Bc1-2（+），CD117（-），血管CD34（+），CD99（-），CK-Pan（-），Desmin（+），Dog-1（-），EMA（-），血管F8（+），HHF35（+），Nestin（+），S-100（-），Vimentin（+）。右上肺腫塊CT引導下穿刺活檢（圖3）示右上肺梭形細胞腫瘤，考慮平滑肌源性腫瘤，未見壞死，核分裂相0-2/10HPF，細胞異型性不大，結合病史，傾向良性轉移性平滑肌瘤；免疫組化：CD34（-），CD117（-），Dog-1（-），S-100（-），SMA（+），Bc1-2（-），CD99（±），Desmin（+）。患者出院后一直堅持孕激素治療，并于當地醫院完善右鎖骨上淋巴結及骶尾部腫塊活檢，病理亦提示平滑肌瘤。2011年10月患者在當地醫院接受伽馬刀治療，目前仍在隨訪中。

2 討論

肺良性轉移性平滑肌瘤（pulmonary benign metastasizing leiomyomatosis, PBML）是一種罕見的疾病。一般認為良性腫瘤無轉移性，但Steiner等[1]卻在1939年首先報道了肺良性轉移性平滑肌瘤。PBML通常是指有子宮平滑肌瘤病史的患者在肺部出現轉移性，但其它生物學表現為良性的平滑肌腫瘤[2]。隨著研究的深入，這一疾病逐漸被人們了解和認識，但其病理起源在不同研究報道中仍存爭議，主要有3種假說：①腫瘤來源于轉移的良性子宮平滑肌瘤[2]，此為主流學說；②腫瘤轉移自低度惡性的平滑肌肉瘤[3]；③多中心生長的平滑肌瘤，此學說認為該瘤應為原發于肺的多發性平滑肌瘤性錯構瘤（multiple pulmonary leiomyomatous hamartoma, MPLH）或多發性纖維平滑肌瘤性錯構瘤（multiple pulmonary fi broleiomyomatous hamartoma, MPFLH）[4]。

1977年Horstmann等[2]將平滑肌瘤性錯構瘤、纖維平滑肌性錯構瘤等改稱為良性轉移性平滑肌瘤。PBML多發生于育齡婦女，大部分患者有子宮肌瘤史及部分子宮、全子宮切除的手術史[5]。在子宮以外的部位，如肺、主動脈旁淋巴結、四肢的橫紋肌、皮膚及瘢痕等處出現組織學良性的平滑肌瘤，其中以肺多見[3,4]。肺部病變多出現在子宮術后3個月-20年。

圖 1 胸部CT。A：右上肺前段可見一大小約5.2 cm×6.5 cm×7.6 cm的腫塊；B：雙肺散在大小不等結節影，病灶邊界均清晰、光整、密度尚均勻。Fig 1 Chest CT. A: a mass about 5.2 cm×6.5 cm×7.6 cm in the anterior lobe of right upper lung; B: lung nodules of varying sizes, with clear boundaries,smooth fringes, and uniform density.

圖 2 左頸部腫塊病檢。A：梭形細胞瘤，瘤細胞呈梭形狀，呈束狀，交織狀，漩渦狀排列，胞漿呈嗜酸性，細胞核染色質呈細沙狀（HE, ×200）。B：梭形瘤細胞，HHF35陽性（免疫組化，×200）。Fig 2 Pathological examination of mass in left neck. A: Spindle cell tumor, tumor cells were spindle shaped, and arranged like bundles,wovening, or swirling. The cytoplasm was eosinophilic, and chromatin was fine sand-like(HE, ×200). B: Spindle-shaped tumor cells, HHF35 positive (Immunohistochemistry, ×200).

圖 3 右上肺腫塊病檢。A：梭形細胞瘤，呈束狀排列，細胞豐富，胞漿嗜酸性（HE,×400）。B：梭形瘤細胞，可見部分核分裂像，核異型性不大（HE,×400）。Fig 3 Pathologic examination of mass in right upper lung. A: spindle cell tumor, which were arranged in bundles, rich in cells, and eosinophilic cytoplasm(HE, ×400). B: spindle-shaped tumor cells, showing part of mitotic, and mild nuclear atypia (HE, ×400).

PBML臨床過程緩慢，大部分患者無自覺癥狀，常常是體檢中無意發現，少數患者可有發熱、干咳、咯血、胸悶、氣促等。Horstmann等[2]回顧了23例PBML的影像學表現，其中最常見的影像學表現（16例，70%）為雙肺內的多發結節，結節邊緣較光滑，可有分葉，也可出現空洞；其次為單側多發腫塊（4例，17%），而單發腫塊則最少（3例，13%），罕見表現為粟粒樣彌漫性病變。PBML的確診有賴于病理檢查。在組織學方面，確定其原發灶（子宮平滑肌瘤）細胞核形態、分裂相無肉瘤（惡性）樣變，同時肺內或其它器官的轉移結節病理與之相似。在免疫組化方面，所有的瘤體均來源于間葉組織，激素受體情況也相似。在良性病變確定后，從行為學上才能認定其轉移之特性[3]。臨床上PBML需與轉移瘤、淋巴管平滑肌瘤病、平滑肌肉瘤、炎性假瘤等相鑒別。

本例為育齡期女性患者，既往有子宮肌瘤病史多年，先后行子宮肌瘤剝除術2次以及子宮+雙附件切除術，術后病理證實為“平滑肌瘤”。患者無咳嗽、咯血、氣促等不適，于體檢時發現雙肺多發結節影，病灶邊界均清晰、光整、密度尚均勻，門診隨診期間發現患者肺部結節影增多、變大，且在左頸部、骶尾部皮下等多處發現腫塊。我院及外院多處病變部位活檢均證實為平滑肌源性腫瘤，且核分裂少，細胞異型性不大，排除惡性病變可能，因此肺良性轉移性平滑肌瘤診斷成立。

目前對于PBML的治療方案為：①首選外科手術切除，對于能夠手術切除的病灶應予切除，手術切除后的患者應隨診，密切觀察肺內有無新病灶出現；②外科卵巢切除或藥物性閉經，該方案主要通過阻斷激素的釋放來穩定肺內病變[6]；③下腔靜脈濾網植入，有報道[7]指出腹部手術后放置下腔靜脈過濾網對預防原發病灶轉移至肺部有很好的療效。Kayser等[8]報道的10例良性轉移性平滑肌瘤在行手術切除后中位生存時間為94個月，而同時觀察的2例轉移性平滑肌肉瘤最長生存期為22個月。

本文報道的此例患者肺內病灶多，散在分布，無法手術治療；且患者在雙側卵巢切除術后1年發現肺內多發病變，雖血雌激素水平在正常范圍內，但肺內病灶仍呈慢性進展趨勢，以上信息均提示預后不良。患者目前在接受孕激素治療，但療效仍有待隨訪。

雖然PBML在我國罕見，報道病例為數不多，但臨床醫師仍應重視。如臨床上遇到育齡期女性、有子宮肌瘤病史、肺內出現結節或彌漫性病變，需考慮PBML可能，并盡可能對多個病變部位行活檢術，明確病理類型及來源。對能手術切除的病例，應首選手術治療，且應在術后隨訪監測患者性激素水平和肺內病變變化情況。