置入療法治療頸動脈狹窄的臨床研究

遲金臣 李慶珠 李 偉

山東省臨清市人民醫院，山東臨清 252600

頸動脈狹窄已成為當今臨床的多發病和常見病，多發于60歲以上的老年人，可直接導致患者死亡或嚴重的神經功能障礙。據相關資料顯示，由頸動脈狹窄而導致腦卒中居致死疾病的第3 位。臨床上主要采用頸動脈內膜切除術進行治療，該法雖療效確切，但手術對于部分合并心血管疾病及老年患者的風險性很高[1]。近年來，臨床開始使用微創的頸動脈置入療法進行治療，取得了理想的效果。我院對植入性療法的適應證、療效、安全性、并發癥、復發率及患者滿意率進行了研究，進一步證實了置入療法的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2010年3月在我院治療頸動脈狹窄患者共 84例，其中，男56例，女 28例；年齡 59～71歲，平均 63.6歲；反復短暫性腦缺血發作26例，陳舊性腦梗死58例?；颊哐茉煊帮@示：頸總動脈狹窄6例，頸總動脈合并頸內動脈狹窄4例，單純頸內動脈狹窄72例，其中，雙側狹窄32例，單側狹窄40例，患者頸動脈狹窄均在50.3%以上。合并癥：慢性肺氣腫5例，冠心病12例，高脂血癥14例，高血壓病30例，糖尿病4例。將上述患者隨機分為對照組和觀察組，每組42例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用臨床應用率較高的頸動脈內膜切除術進行治療，觀察組使用置入療法施治。詳細記錄兩組手術總有效率、并發癥、殘余狹窄率以及術后復發率等臨床指標。

1.2.1 對照組 本組患者采用頸動脈內膜切除術進行治療，頸動脈內膜切除術在臨床上應用較為廣泛，本文對手術的操作過程僅作簡要敘述。①術前麻醉：為了進一步控制患者的呼吸和血壓進而降低腦組織氧代謝，該組患者全部使用全身麻醉。②術中術式：根據患者的具體情況，以是否需要由頸總動脈近端到頸內動脈遠端建立臨時旁路為標準，采取單純動脈切開術、術中分流加移植片修補術、選擇性分流術等方法進行治療。③并發癥處理：根據患者出現的并發癥進行對癥治療，同時加強手術操作的嚴謹性，預防并發癥的出現。④術后護理：給予患者抗感染藥物、監測生命指征等常規護理[2]。

1.2.2 觀察組 觀察組42例患者均進行置入療法治療，具體的操作過程如下。①術前準備：術前根據患者情況制訂手術方案，并做好合并癥的處理。手術進行前3 d給予患者口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物，劑量因人而定。患者術前6 h禁食并行腦血管造影檢查，為手術操作做好準備。②麻醉：在對患者頸部行局麻后，對股動脈進行穿刺，置入9F動脈鞘，使用5 000 U肝素對患者進行全身肝素化，并根據手術操作時間適量追加肝素[3]。③選擇支架：將9F指引導管送至狹窄部位，再次行血管造影，檢測狹窄的情況，并測量血管的直徑。根據檢測結果選取相應的支架。④置入支架：將指引導絲送至頸動脈狹窄處，將支架裝置在指引導管內沿指引導絲送到狹窄血管段，緩慢將支架裝置打開。對于部分狹窄嚴重的患者需在頸動脈保護傘下進行球囊預擴張后進行上述操作。手術6 h后拔除動脈鞘。⑤術后處理：術后24 h對患者進行神經系統及生命指征的檢測，繼續給予患者口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物，連續使用6個月[4]。

1.3 療效評價標準[5]

以Malek評分標準對兩組患者的療效進行評定，評分越低，效果越好。1分：隨訪3個月內未出現神經系統缺損及腦動脈缺血等癥狀；2分：未出現明顯的神經系統缺損，且每個月短暫性腦缺血發作（TIA）少于1次；3分：輕微的神經系統缺損，且每個月TIA少于1次；4分：患者神經系統癥狀和（或）腦動脈缺血癥狀無明顯改善；5分：患者死亡。我院評價以 1、2、3 分為療效良好，4、5 分為無效。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。計數資料比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

84例患者中，對照組1例無效，總有效率為97.6%；觀察組患者總有效率為100.0%；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者具體評分分布數據見表1。

兩組患者術中均不同程度地出現并發癥，對照組并發癥發生率為59.5%，觀察組為35.7%。見表2。

治療后立即對所有患者行血管造影檢測，對照組平均殘余狹窄率為32.3%，觀察組為27.8%；隨訪6個月，對照組復發率為23.5%，觀察組為16.3%；觀察組患者滿意率為98.4%，明顯優于對照組（89.3%）。兩組比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。 見表3。

表1 兩組患者療效具體評分分布數據比較（例）

表2 兩組患者并發癥比較（例）

表3 兩組患者臨床觀察指標比較（%）

3 討論

頸動脈狹窄已成為臨床高發病之一，60歲以上的老年人發病率較高。隨著我國逐步進入老齡化社會，頸動脈狹窄在國內的發病率居高不下[6]。加之該病可以引發腦卒中成為臨床致死率較高的病癥，對頸動脈狹窄治療的研究受到醫學工作者的重視。采用傳統的頸動脈內膜切除術進行治療，該法雖療效確切，但手術風險性及復發率高，難以滿足醫患的需求。隨著醫學的發展，神經影像和介入神經放射學的進步，置入療法治療頸動脈狹窄成為臨床研究的主要方法。置入療法較頸動脈內膜切除術有成功率高、并發癥少、療效顯著、復發率低等優勢的同時還進一步擴大了手術治療頸動脈狹窄的適用范圍，受到了醫患的認可[7]。

置入療法的操作中引入了微創技術，與頸動脈內膜切除術相比，具有明顯的優勢：①置入療法不需要全身麻醉，不僅減少了麻醉藥對患者的副作用，還有利于對手術操作的監測；②創口明顯減小，減輕了患者的痛苦，也縮短了康復時間，緩解了患者的身心和經濟壓力；③置入操作可同時在雙側頸動脈及椎動脈上進行治療操作，尤其適于多部位合并狹窄患者的治療；④手術操作簡單，易于被患者接受，易于取得患者及家屬的支持，容易被醫生掌握，便于在臨床上推廣使用；⑤具有療效顯著、復發率低、患者滿意率高等優勢。諸多優勢為置入療法在臨床上取代頸動脈內膜切除術及其他療法奠定了基礎[8]。

置入療法在操作過程中也存在著諸多的并發癥，尤其在部分合并血栓患者的治療中并發栓塞，如處理不當不僅會導致手術失敗，甚至會危及患者的生命。研究證實通過醫療技術人員改進操作方法，及時處理術中的異常情況，可以明顯降低并發癥的發生率。筆者體會如下：①頸動脈狹窄患者多伴發血管硬化，手術操作要做到迅速、輕柔、準確，盡量減少保護裝置的使用，置入支架時盡量爭取一步到位，以此降低栓塞等并發癥的發生。②使用支架時頸動脈壓力感受器會刺激迷走神經，使心率反射性減慢，對于此種現象，需要在支架釋放前給予適量的阿托品。③術中易出現心動過緩和血壓下降。嚴重時可引發休克，要求醫護人員加強術中監測，維持患者血壓的穩定，出現明顯的血壓下降時，立即采取升壓措施。④手術治療后應繼續服用藥物，進行維持治療，并定期對患者進行隨訪[9-10]。做好置入療法的并發癥預防，提高醫護人員的技術水平是進一步提高其療效的有效途徑。

綜上所述，筆者認為置入療法具有安全性高、療效顯著、復發率低、患者滿意率高等優勢，對于當前臨床使用的頸動脈內膜切除術具有明顯的優勢，適于在臨床上推廣和使用。但同時置入療法還存著并發癥較高、血栓殘留多、復發率高等有待進一步改善的地方，需要學者及醫護人員繼續研究總結，以取得突破性的進展。

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