完全性左束支傳導阻滯合并或不合并心力衰竭患者的心室內同步性比較

劉 言 張鐵山 胡 穎 范梅貞

1.煤炭總醫院超聲科，北京 100028；2.北華大學附屬醫院超聲科，吉林吉林 132000

完全性左束支傳導阻滯 （CLBBB）可以引起心臟的不同步運動，導致心室整體的收縮、舒張功能降低。心臟再同步化治療（CRT）是正在興起的一項非藥物的治療心力衰竭有效的方法[1]。如何評價心臟的同步性，選擇合適的患者進行CRT治療是當今研究的熱點。以往根據QRS波群的時限作為評價心臟不同步性指標，但通過實驗證實QRS間期不能作為評價心臟不同步運動的標準[2]。本研究應用超聲組織多普勒技術（TDI）對CLBBB合并或不合并心衰的患者心室內同步性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收錄2009年12月～2010年12月我院門診及住院患者。病例Ⅰ組：心電圖確診為CLBBB并且左室射血分數（LVEF）≥50%的 16 例，平均年齡 58.44 歲，心率（71.00 ±8.40）次/min；病例Ⅱ組：經心電圖確診為CLBBB并且左室射血分數（LVEF）＜50%的 14例，平均年齡 62.11歲，心率（73.78 ±6.14）次/min；對照組共20例，既往健康，經體檢、心電圖、超聲心動圖檢查排除心肺疾病，平均年齡52.86歲，心率（68.43 ±4.50）次/min，受檢者均為竇性心律，超聲心動圖顯示圖像清晰。三組年齡、心率等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

應用GE Vivid7 彩色多普勒超聲診斷儀，M3S探頭，內置有QTVI圖像分析和后處理軟件，可同時分析多個心肌節段QTVI曲線。于左室長軸切面測量左室舒張末期內徑（LVEDd）；于心尖四腔用Simpson雙平面法測量LVEF、左室舒張末容積（LVEDV）及收縮末容積（LVESV）；將心尖四腔心、兩腔心和心尖長軸三個切面中左心室的后間隔壁、側壁、前壁、下壁、前間隔壁、后壁等分為基底段、中間段、心尖段三部分，將取樣點分別置于基底段、中間段內膜下心肌層，獲取3個心動周期6個壁共12個取樣點的定量組織速度成像（Q-TVI）曲線。分別測量從心電圖QRS波群起點至每一個取樣點的Q-TVI曲線上收縮期峰值速度和舒張早期峰值速度的時限Ts和Te。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析，所有計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，三組樣本間資料參數的比較采用單因素方差分析，方差齊性時采用LSD-t檢驗，方差不齊時采用Games-Howen法檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者左室各項測量指標比較

與對照組比較，病例Ⅰ組及病例Ⅱ組左室的LVEDd、LVEF、LVEDV及LVESV均有差異（P＜0.05 或P＜0.01）。而LVEF病例Ⅱ組較病例Ⅰ組降低更明顯（P＜0.01）。見表1。

表1 三組患者左室各項測量指標比較（±s）

表1 三組患者左室各項測量指標比較（±s）

注：與對照組比較，★P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01；與病例Ⅱ組比較，＃P ＜ 0.01

組別例數 LVEDd（mm） LVEDV（mL） LVESV（mL） LVEF（%）病例Ⅰ組病例Ⅱ組對照組16 14 20 50.11 ±4.43△59.00 ±4.82△45.57 ±4.99 162.22 ±48.30★208.0 ±84.15★102.60 ±8.71 65.11 ±25.14★136.71 ±62.76★33.00 ±5.83 60.44 ±6.42★＃35.67 ±6.61△68.17 ±3.87

2.2 左心室內同步性比較

2.2.1 左心室內收縮、舒張同步性比較 左心室12個心肌節段Ts最大差值（Max－△Ts）、左心室12個心肌節段Te最大差值（Max－△Te）、每位入選者12 節段心肌Ts的標準差（Ts－SD）、每位入選者12 節段心肌Te的標準差（Te－SD）反應左心室內收縮及舒張同步。病例Ⅰ組、病例Ⅱ組左室內同步性運動參數較對照組均有延長（P＜0.01），且病例Ⅱ組較病例Ⅰ組延長更明顯（P＜0.05 或P＜0.01）。見表2。

表2 左心室內收縮、舒張同步性比較（±s，ms）

表2 左心室內收縮、舒張同步性比較（±s，ms）

注：與對照組比較，☆P ＜ 0.01；與病例Ⅱ組比較，＃P ＜ 0.01，※P ＜ 0.05

組別例數 Max－△Ts Max－△Te Ts－SD Te－SD病例Ⅰ組病例Ⅱ組對照組16 14 20 100.00 ±29.15☆＃152.22 ±26.35☆50.00 ±18.25 95.55 ±30.87☆＃51.11 ±23.69☆47.14 ±22.15 33.15 ±9.21☆＃51.84 ±9.04☆16.10 ±7.89 27.85 ±8.44☆※56.91 ±29.64☆14.27 ±5.91

2.2.2 左心室不同節段間收縮、舒張同步性比較 左心室同一壁內2個節段間Ts差值（Intra－△Ts）及左心室同一壁內2個節段間Te差值（Intra－△Te）分別反應左心室不同節段間收縮和舒張的同步性。病例I組后間隔的Intra－△Ts及Intra－△Te較對照組有明顯延遲，余5個壁無明顯差異，而病例Ⅱ組6個壁的Intra－△Ts和Intra－△Te值均明顯大于正常對照組。見表3。

3 討論

以往對孤立性CLBBB的患者研究發現，CLBBB的患者存在著心室內不同步運動，但既往對CLBBB的患者研究主要是評價左室收縮和舒張功能上，或是通過左心室射血分數（LVEF）減低，左心室等容收縮時間（ICTm）明顯延長診斷CLBBB患者存在心室間運動的不同步性[3]。較少對電－機械耦聯的延遲及舒張不同步性進行評價。對心衰患者的研究現在是個熱點，發現心衰患者確實存在心室內的不同步性[4]，那么當CLBBB的患者合并心衰時對心臟的同步性又有何影響是值得研究的。

本研究發現，左室內電-機械收縮、舒張同步性指標Max－△Ts、Max－△Te、Ts－SD、Te－SD 與對照組比較， 病例Ⅰ組、病例Ⅱ組均有延長，且病例Ⅱ組較病例Ⅰ組延長更明顯，從而證實CLBBB的患者存在著心室內電-機械收縮、舒張的不同步，且合并心衰的患者心室內電-機械、舒張不同步性更顯著。盡管孤立性CLBBB的患者存在著心室內的不同步性，但由于心肌沒有基礎病變，所以可以通過自身調節使得延遲處的心肌收縮力代償性增強，迅速到達收縮峰值，使得機械運動時差較小[5]。而合并心力衰竭的患者，已經存在心肌細胞的死亡、功能的降低或喪失，心肌收縮力的失代償狀態，會因為心肌細胞各向異性傳導而加重左室內的不同步性[6]。由于左室內的不同步運動，造成部分心肌過早或延遲收縮。提前收縮可以引起左室內壓力增高，使得延遲收縮的心肌負荷增加并且反向拉伸提前收縮的心肌，造成心肌無效耗能，使心臟整體收縮能力下降。同時由于左室舒張的不同步性，使得舒張末期左室內壓力升高，減少左室充盈時間，影響左室舒張功能。

表3 左心室不同節段間 Intra－△Ts、Intra－△Te 比較（±s，ms）

表3 左心室不同節段間 Intra－△Ts、Intra－△Te 比較（±s，ms）

注：與對照組比較，☆P ＜ 0.01，★P ＜ 0.05

組別例數 后間隔Intra－△Ts Intra－△Te 側壁Intra－△Ts Intra－△Te 前壁Intra－△Ts Intra－△Te病例Ⅰ組病例Ⅱ組對照組16 14 20 27.78 ±14.60★44.44 ±26.98★8.57 ±8.99 28.89 ±6.97☆56.11 ±7.81☆15.71 ±6.07 13.33 ±7.50 26.67 ±15.0★10.0 ±8.16 15.56 ±9.17 38.89 ±22.05★14.29 ±7.87 17.22 ±12.02 37.22 ±16.79★14.71 ±6.63 11.67 ±9.35 37.78 ±27.74★10.43 ±8.44組別例數 下壁Intra－△Ts Intra－△Te 前間隔Intra－△Ts Intra－△Te 后壁Intra－△Ts Intra－△Te病例Ⅰ組病例Ⅱ組對照組16 14 20 12.22 ±12.02 41.11 ±26.19★14.0 ±10.89 13.44 ±5.98 32.78 ±22.52★9.71 ±7.67 7.78 ±7.12 28.89 ±23.15★6.14 ±6.12 12.78 ±9.72 35.56 ±19.44☆9.29 ±7.32 10.33 ±5.34 34.44 ±22.84★8.57 ±7.48 10.56 ±10.13 40.56 ±28.11★11.43 ±8.52

總之，超聲心動圖能夠快速、無創地對心臟心內結構、心臟功能及室壁運動的異常進行評估，而成為一項首要且不可缺少的診斷技術。而組織多普勒技術可以直接提取心肌組織的運動信息，結合同步記錄的心電圖，可以準確、直觀提供電機械耦聯信息，因此可作為心臟不同步研究的首選方法。

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