三種不同手術方法治療細菌性肝膿腫的臨床療效分析

賈繼峰 陳 鵬

湖南省岳陽市第一人民醫院肝膽外科，湖南岳陽 414000

細菌性肝膿腫是一種嚴重的感染性疾病，臨床上有畏寒發熱、肝腫大、肝區疼痛、白細胞總數升高等表現，診斷多不困難。隨著衛生條件的改善，細菌性肝膿腫的發病率逐漸減少，但卻是一種嚴重疾病，必須積極治療[1]。對目前細菌性肝膿腫治療，首先采取抗感染、營養支持治療，對于大的肝膿腫實施行經腹腔切開引流術或B超定位下穿刺置管引流術[2]。近幾年，筆者應用三種手術方法治療肝膿腫，取得不同效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院肝膽外科2009年3月～2011年2月收治的60例細菌性肝膿腫患者，其中，男40例，女20例；年齡14～83歲，平均52.2歲；CT檢查示膿腫位于右葉50例，左葉9例，雙側葉1例；膿腫直徑2～15 cm，平均6.3 cm；總膽紅素升高者25例，低蛋白血癥者45例；18例患者進行血培養，17例為陰性，1例為肺炎克雷伯桿菌；膿培養12例，10例為陰性，1例為肺炎克雷伯桿菌，1例為棒狀桿菌。臨床表現最常見的是發熱、寒戰、右上腹疼痛、皮膚水腫，少數伴有黃疸甚至排黑便。根據入院順序，筆者將上述患者分為三組（A、B、C組），每組各20例，三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組20例患者采用B超定位引導下經皮行穿刺抽膿，準備16F套管針進行穿刺，患者根據膿腫部位取仰臥位或左側臥位，超聲顯示膿腫性質，確定穿刺點及進針深度。定位后常規消毒皮膚，局部浸潤麻醉，在超聲引導下用16F套管針穿入肝膿腫內，拔除針芯，置入導絲，以導絲為支架置人引流管，固定引流管，抽吸膿液送常規化驗和培養，然后用甲硝唑液體或無菌生理鹽水對膿腔進行反復沖洗至沖洗液基本清亮為止，洗后引流管接負壓引流袋。B組20例患者行直接開腹肝膿腫切開引流，其中4例施行肝葉切除術，10例行膽總管切開取石術，6例行膽囊切除術，具體方法見參考文獻[3]。C組20例患者采用腹腔鏡下手術治療，采用氣管內插管靜吸復合麻醉。于臍部切開皮膚，氣腹針穿刺注入二氧化碳建立氣腹，粗trocar穿刺入腹腔，拔出針芯，置入腹腔鏡頭，直視下分別于劍頭下及右肋緣下并穿刺置入trocar及手術器械。在腹腹腔鏡下先觀察肝臟性質，用分離鉗，電鉤稍加分離可暴露膿腫部位，再用腹腔鏡穿刺針穿刺確定后，伸入吸引管，將膿液吸凈，分別用雙氧水、甲硝唑液、生理鹽水沖洗吸凈膿腔，引流縫補。

1.3 療效評價標準

顯效：癥狀消失，膿腫消失或膿腔最大直徑＜3 cm，血常規、肝功能正常；有效：癥狀緩解，膿腫較治療前明顯縮小，血常規、肝功能正常；無效：癥狀未緩解或加重，膿腫腔未縮小或增大，甚至患者死亡。同時觀察三組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、體溫恢復正常時間?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析，計數資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效對比

治療后經過3個月的觀察，A組與B組的有效率分別為70%和80%，C組為100%，C組明顯高于A組與B組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 三組治療有效率比較（例）

2.2 臨床指標對比

經過觀察與統計，C組患者的平均手術時間、術中平均出血量、體溫恢復平均時間與住院時間均少于A、B兩組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 三組手術時間、術中出血量、住院時間、體溫恢復正常時間對比（±s）

表2 三組手術時間、術中出血量、住院時間、體溫恢復正常時間對比（±s）

組別例數 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）體溫恢復時間（h）A組B組C組20 20 20 P值102.5 ±6.2 110.6 ±5.2 50.9 ±5.8＜0.05 40.6 ±3.2 53.9 ±6.2 10.5 ±4.4＜0.05 20.8 ±6.2 23.6 ±5.5 16.5 ±8.1＜0.05 26.5 ±3.2 28.9 ±6.2 14.9 ±3.0＜0.05

3 討論

細菌性肝膿腫是臨床常見的感染性疾病之一，引起的原因復雜，多由細菌經膽道系統和門脈系統感染引起，也有報道多為原發[3]。近年來隨著抗生素的廣泛使用，門靜脈炎癥引起的細菌性肝膿腫有所減少。感染途徑主要為膽道逆行感染和血行感染，其中以膽道逆行感染最為常見。細菌性肝膿腫最常見的細菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，厭氧菌培養陽性率較高[4]。本文結果顯示，血培養18例，17例為陰性，1例為肺炎克雷伯桿菌；膿培養12例，10例為陰性，1例為肺炎克雷伯桿菌，1例為棒狀桿菌。

細菌性肝膿腫的治療方法較多，有開放引流、在B超引導下穿刺引流、經腹腔鏡肝膿腫引流等[5]。本文B組所采用的腹膿腫切開引流具有定位準確、療效確切等優點，同時可以處理原發病如肝膽管結石和腸道炎癥性疾病。但是其機體創傷大，恢復慢，住時間較高，臨床上應用不多[6]。有研究報道外科手術38例，死亡2例，死亡率在5%左右，術后出現不同程度的并發癥10例，其中肺部感染3例，心律失常3例，腎衰竭3例，切口感染1例[7]。本文A組所采用的B超定位下行穿刺抽膿術方便、快捷、安全，且便于沖洗，恢復快，住院時間短，而且可反復多次操作，臨床適應證廣泛，對膿腫直徑＞5 cm、且膿腫液化成熟、膿腫壁形成、單發、位于右葉或年老體弱及中毒癥狀患者可作為首選，但是也存在治療效果不高，臨床指標改善不佳等問題[8]。本文C組所采用的腹腔鏡肝膿腫切開引流術對患者侵襲小，視野開闊，可將腹腔鏡頭伸入膿腔內，放大4 倍觀察膿腔內是否有結節及膽漏，機體創傷小，切口感染率低，術后恢復快，可同時處理伴發膽道疾病[9]。有研究對46例肝膿腫行腹腔鏡切開引流手術，無死亡，無中轉開腹，治愈率高達97.8%。還有研究在分析101例肝膿腫治療中比較腹腔鏡手術住院時間與開腹手術有明顯差異，在并發癥方面與常規穿刺引流相比差異有顯著性，且無中轉開腹病例，無切口感染、術后復發和手術死亡[10]。本文結果顯示，治療后經過3個月的觀察，A組與B組的有效率分別為70%和80%，C組為100%，C組明顯高于A組與B組（P＜0.05）。經過觀察與統計，C組患者的平均手術時間、術中平均出血量、體溫恢復平均時間與住院時間均少于A、B兩組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

總之，經腹腔鏡肝膿腫引流術是治療細菌性肝膿腫的一種新選擇，具有患者創傷小、康復快、住院時間短等優點，從而提高治療療效，值得推廣應用。

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