271例抗菌藥物不良反應分析

張 敏 方 勇 徐濟萍

1.北京航天總醫院藥劑科，北京 100076；2.山東省立醫院藥劑科，山東濟南 250021

抗菌藥物是目前醫院（尤其是綜合性醫院）應用最為廣泛的藥物，幾乎每個臨床科室都會用到，因此，不可避免地會出現抗菌藥物不合理應用現象，導致不必要的細菌耐藥及藥物不良反應（adverse drug reaction，ADR），延長患者住院時間及醫藥資源的浪費。據統計，抗菌藥物的ADR一般占各醫院上報藥物品種的首位[1]。為此，最近幾年為促進抗菌藥物的合理應用，國家陸續出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床應用管理有關問題的通知》、《臨床應用專項整治活動》等條例通知。本文收集了山東省立醫院2010年上報的ADR中抗菌藥物的有關部分共計271例進行總結分析，以期為臨床合理應用抗菌藥物提供參考，保證患者用藥安全。現報道如下：

1 資料與方法

將山東省立醫院2010年各臨床科室上報的共計271份抗菌藥物ADR不良反應報告表輸入計算機，根據需要導出Excel表格，用Excel 2003 軟件進行描述性回顧性分析。主要內容包括患者基本情況、ADR的臨床表現、結果及預后、ADR涉及的抗菌藥物種類等。

2 結果

2.1 一般資料情況

271例抗菌藥物ADR報表中，男135例，占49.82%，女136例，占50.18%，男女比例為0.99∶1.00，表明性別對抗菌藥物ADR的發生無明顯影響；年齡最小17 d，最大86歲。年齡段和性別的具體分布情況見表1。

表1 抗菌藥物ADR發生的年齡及性別構成情況

2.2 給藥途徑及聯合用藥情況

271例發生抗菌藥物ADR患者中，靜脈給藥269例，占99.26%；口服給藥2例，占0.74%。分析靜脈給藥比例高的原因可能與本調查收集的藥品ADR報告表主要由住院病房提供相關。調查發現271例患者中，聯合用藥46例，占16.97%；單一用藥225例，占83.03%。

2.3 不良反應程度因果關系評價、分級及處理轉歸

根據國家藥品監督管理局ADR監測中心制定的ADR因果關系判斷標準進行評價，271例患者中評定為肯定14例，占5.17%；很可能220例，占81.18%；可能37例，占 13.65%。根據國家藥品監督管理局制定的ADR報告表的標準，本組271例患者中，嚴重ADR 14例，占5.17%；一般ADR 257例，占94.83%。ADR轉歸結果為痊愈122例，占45.02%；好轉149例，占54.98%。

表2 引起ADR的抗菌藥物類別及構成情況

2.4 引起不良反應抗菌藥物種類及構成情況

按照《新編藥物學》（第16 版）對ADR涉及的抗菌藥物進行分類[2]。271例報告共涉及10 類41 種藥品。在藥品類別中喹諾酮類發生ADR比例最高，占22.88%，其次是頭孢菌素類和硝咪唑類，分別占16.23%和15.13%。引起ADR的抗菌藥物及構成情況具體可見表2。

2.5 引起不良反應的主要藥品排序

271例抗菌藥物ADR報告表中，引起ADR最多的藥物是左氧氟沙星，共43例，占15.87%，其次是奧硝唑和阿奇霉素，分別為40例（14.76）、30例（11.07）。 引起 ADR排序前10 位的藥品具體見表3。

2.6 不良反應涉及的器官/系統及臨床表現情況

涉及皮膚及附件的ADR 131例，占48.34%；涉及消化系統的ADR 69例，占25.46%。 見表4。

3 討論

本文報道的271例抗菌藥物ADR中，男、女ADR發生的例數基本相同（0.99∶1.00）。從 ADR發生的年齡段看，0～18歲和≥61歲的人群占51.29%，提示未成年人和老人更易出現ADR，用藥時需結合他們的生理狀態和特點選擇合適的抗菌藥物品種和劑量，做到個體化用藥，并注意ADR監測。

表3 引起ADR排序前10位的藥品名稱及構成情況

本研究結果顯示，引起ADR最多的抗菌藥物類別是喹諾酮類抗菌藥，該類藥物之所以ADR排序占首位，與其在醫院的廣泛應用有關。喹諾酮類抗菌藥因其抗菌譜廣、勿需皮試、一般1次/d給藥使用方便而得到臨床醫師和患者的青睞。另外，喹諾酮類抗菌藥物在細菌耐藥方面也有優勢。2009年孫宏莉等[3]對10 所教學醫院分離的152 株肺炎鏈球菌耐藥監測顯示，青霉素耐藥株（PRSP）和青霉素中介株（PISP）分別占2.6%和25.0%，因與β-內酰胺類存在交叉耐藥，二代頭孢菌素類對所有肺炎鏈球菌的敏感率低于50.0%，而左氧氟沙星和莫西沙星的敏感率分別為98.0%和100.0%。2010年王傳清等[4]對國內不同地區14 所醫院1 838 株鏈球菌屬耐藥性監測顯示，兒童及青少年患者肺炎鏈球菌中青霉素不敏感株（PRSP和PISP）的檢出率分別是17.4%和13.7%；肺炎鏈球菌、β溶血性鏈球菌和α溶血性鏈球菌群對紅霉素、克林霉素耐藥率大多超過50%，而對左氧氟沙星、莫西沙星等保持較高的敏感性。以前對肺炎支原體等非典型病原菌有特效的大環內酯類抗菌藥物，近幾年報道顯示，其耐藥率也在不斷上升。有文獻報道，2009年在我國北京、上海兩家醫院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對該類藥物的耐藥率已經超過80%[5-6]；成人肺炎支原體對大環內酯類的耐藥率高達69%[7]。喹諾酮類抗菌藥物與β-內酰胺類和大環內酯類藥物不存在交叉耐藥，且對這類耐藥菌株有很好的抗菌活性，故此為醫生尤其是呼吸科醫生偏愛喹諾酮類藥物的原因之一，也是喹諾酮類藥物廣泛應用，ADR經常處在高位的原因之一[8]。因為具有影響軟骨的發育等ADR，喹諾酮藥物不推薦未成年人應用，因此，對于兒童支原體肺炎等非典型病原體感染，醫生一般會首選阿奇霉素等大環內酯類抗生素，這也是阿奇霉素ADR排序位于第3 位的原因之一。雖然喹諾酮類抗菌藥物對肺炎鏈球菌有優勢，但對一些細菌如大腸桿菌的耐藥性也呈逐年上升的趨勢。2004～2005年度衛生部全國細菌耐藥監測網對全國20 家醫院監測結果顯示，大腸桿菌對環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率分別為64.9%、56.7%、55.7%。2006～2007年度衛生部全國細菌耐藥監測網對全國84 家醫院監測結果顯示，大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率分別為71.3%、67.2%，個別省市大腸埃希菌對環丙沙星的耐藥率高于80.0%，對左氧氟沙星的耐藥率接近80.0%。不合理應用抗菌藥物不但會使該藥的ADR發生次數增加，還會造成細菌耐藥性的增加。本調查結果顯示，左氧氟沙星的ADR發生次數最多，這也與其用量遠遠大于莫西沙星有關。

表4 ADR涉及的器官/系統及臨床表現情況

頭孢菌素類抗菌藥物為ADR排序第2 位的藥物，除了與藥物本身的特點（殺菌劑、起效快、ADR相對較少等）有關外，也與該類藥在臨床上的廣泛應用有關。頭孢菌素類藥物除了臨床禁忌證以外，老人、兒童均可以應用，但因為該類藥物品種較多，臨床醫生選擇的范圍較廣，故出現ADR的頭孢菌素類藥物比較分散，在引起ADR前10名的藥品品種排名中比較靠后。

硝基咪唑抗菌藥物為ADR排序第3位的藥物，其中，奧硝唑以40例的ADR發生次數排在引起ADR抗菌藥物品種排名的第2名。分析原因除了與本院硝基咪唑類藥物只有奧硝唑和替硝唑2個品種，醫生選擇范圍小有關外；通過翻閱病歷，筆者發現也與部分醫生的不合理抗菌藥物應用有關。如有些醫生選擇抗厭氧菌藥物的起點偏高，圍術期預防用藥直接選用奧硝唑；有些不需要抗厭氧菌藥物如骨科圍術期預防用藥而選擇了奧硝唑。

本調查結果表4 顯示，抗菌藥物ADR涉及的器官、系統和臨床表現與其他許多藥物相似，以皮膚及附件最多，主要表現為各種皮疹、瘙癢等；其次是消化系統，主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。分析可能是因為這些癥狀容易被患者和醫務人員感知，易于被發現。其他ADR涉及的系統主要是循環系統、神經系統、免疫系統等。

總之，藥品是把雙刃劍，抗菌藥物也是如此。臨床醫師給患者應用抗菌藥物時，除了熟悉藥物的抗菌譜及治療機制外，也應該熟悉藥品的ADR及注意事項，這樣才能做到合理用藥，最大程度地保證患者用藥安全。

[1] 徐濟萍，劉文蘭，閆根全，等.山東省立醫院1124例藥品不良反應報告分析[J].食品與藥品，2010，12（5）：190-192.

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