人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折

胡俊祥

（山東省武城縣人民醫院骨科，山東 武城 253300）

隨著現代醫療衛生事業的發展和人民生活水平的不斷提高，人口逐漸老齡化。老年人股骨頸骨折的發生率日漸增多，在高齡人群中股骨粗隆間骨折的發生率也漸遞增。由于患者大多為老年人，其體質差，多有骨質疏松，長期臥床易合并壓瘡，甚至伴有肺部感染等并發癥，因此，治療方法上應以手術創傷小、固定效果好，能及早下床活動為宜。以往多采取保守治療，患肢行皮牽引或外固定后待其自然愈合[1]，近年來已被各種內固定術所取代，但因對適應證把握不嚴，內固定材料選材不當或者患者過早負重，導致某些大粗隆劈開粉碎性骨折無法通過內固定達到有效固定，導致手術失敗。我院自2010年2月至2011年2月收治的老年股骨粗隆間骨折患者，采用人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2009年1月至2010年1月收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組男12例，女18例，年齡48～71歲，平均67歲。致傷原因：跌倒致傷20例，車禍致傷5例，墜床跌傷5例；其中左髖8例，右髖12例；參照Evans分型法：Ⅲa 16例，Ⅲb 10例，Ⅳ 3例。所有患者傷前均合并不同程度的內科疾病，骨折合并有高血壓17例，腦栓塞 2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，心電圖出現異常1例，糖尿病2例；合并腦血管意外后遺癥1例，合并老年性癡呆1例，合并慢性支氣管炎1例；麻醉方式為：硬膜外麻醉12例，全麻18例。對照組男14例，女16例，年齡46～75歲，平均69歲；致傷原因：跌倒致傷18例，車禍致傷7例，墜床跌傷5例；其中左髖12例，右髖18例；參照Evans分型法：Ⅲa 15例，Ⅲb 10例，Ⅳ 5例；所有患者傷前均合并不同程度的內科疾病，骨折合并有高血壓15例，腦栓塞3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，心電圖出現異常2例，糖尿病3例，合并腦血管意外后遺癥1例，合并老年性癡呆2例，合并慢性支氣管炎2例；麻醉方式為：硬膜外麻醉10例，全麻20例。經過手術前評估，對血壓、血糖等指標嚴格控制，術前注意心肺功能改善，在無絕對手術禁忌證時進行手術治療。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、分型、合并癥以及麻醉方式等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

觀察組給予患者人工股骨頭置換術治療，對照組給予患者動力髖螺釘內固定治療，具體方法如下：患者入院后全面了解傷前健康情況，請內科會診，積極治療基礎疾病，控制并發癥，評價患者手術耐受力，對雙側髖關節進行X線片檢查，明確骨折的類型，了解骨質情況。患肢行皮牽引或骨牽引3～5d，做凝血四項、心電圖、血糖等各項輔助檢查，術前常規備血，術前1d及術前2h行預防性抗生素治療。

1.2.2 術中操作

上述所有患者麻醉方法為腰麻或持續硬膜外麻醉，待麻醉成功后，觀察組給予患者仰臥位90°，取健側臥位，行髖關節外側改良Hardinge入路，手術切口全部為髖關節后外側切口，切口長約15～20cm，沿臀大肌纖維及髂脛束纖維方向分開，切開關節囊，顯露大轉子，依次逐層切開，切斷髖關節的外旋肌群，勿誤傷坐骨神經，行T字切開關節囊，取出游離股骨頭，暴露股骨粗隆間骨折端，取出股骨頭，擴大髓腔，頭臼匹配后，局部沖洗，用鋼絲固定骨折塊，若人工股骨頭假體柄與髓腔有松動，應選擇合適假體后將骨水泥均勻填充于隨腔內，并植入假體。沖洗關節腔后仔細止血，然后沖洗關節腔，內置負壓引流管后逐層縫合切口，放置硅膠管作負壓吸引。

1.2.3 術后處理

術后對患者的生命體征進行嚴密監測，密切觀察患者的引流量，并于術后常規應用抗生素1周，以預防感染，給予紅細胞懸液、血漿等支持治療，術后行皮膚牽引或穿矯形鞋，膝下墊軟枕，用軟枕抬高患肢于中立位，24h內拔除引流管，常規預防感染及合并癥治療，可給予廣譜抗生素治療3～7d，為了預防下肢深靜脈血栓形成等合并癥的發生，術后24h開始皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成，1天1次，連續7～10d，鼓勵患者及時進行肌肉收縮的康復訓練，行早期功能鍛煉，術后可下地進行功能鍛煉，l～2d后拔除引流管，術后第3天床邊坐起活動，手術1周后，鼓勵患者下床依靠步行器行走，在助行器輔助下或家人攙扶下訓練緩慢行走，2周后訓練扶雙拐下地活動，以促使患者早日康復。

1.3 療效評價標準

對上述所有患者均給予為期1年的定期隨訪，根據Harris評分標準進行療效評定，優：患者日常行走正常，患處自覺沒有疼痛感，關節活動度正常，評分為90～100分；良：患者日常行走基本正常，但患處自覺可有輕微疼痛感，關節活動度基本正常，評分為80～89分；可：患者日常行時，關節活動度縮小15°，可伴有跛行，患處自覺有疼痛感，評分為70～79分；差：患者日常行走跛行較為嚴重，患處自覺疼痛感較為嚴重，關節活動度縮?。?5°，評分低于70分。

1.4 觀察指標

對上述所有患者均給予實驗室檢查，如血常規、尿常規、大便常規、肝功能、腎功能、血型、血糖、凝血測定、胸片、心電圖、心臟彩超、X線及CT等，并做好詳細記錄。

1.5 統計學分析

應用SPSS12.0軟件對上述所有數據進行統計學分析。兩組數據比較采用χ2檢驗，并以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組優良率為100%，對照組優良率為73.33%，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

3 討 論

隨著老齡化社會的到來，我國醫療衛生事業取得了飛躍的發展，股骨粗隆間骨折中老年患者的比例越來越大。骨折后，如何使老年患者病情盡快恢復，降低和減少并發癥的發生率和病死率，是骨科醫師需要解決的一個難題[2]。隨著內固定材料的不斷更新及其設計形式的多樣化，我們以往多采取傳統的保守治療方法，即采用持續皮牽引或骨牽引直至愈合，但患者需要長期臥床，易出現壓瘡等并發癥及下肢外旋等畸形。并且，某些粉碎性骨折，尤其是大粗隆縱形劈開粉碎性骨折，內固定無法達到預期固定效果。人工股骨頭置換術治療后，3～7d便可離床進行適當活動，能讓患者早期下床，盡早鍛煉，避免因長期臥床導致的肺部、尿路感染及深靜脈血栓形成等并發癥的發生，對髖關節功能恢復起到促進作用，有利于改善心肺功能，提高患者生活質量，并且縮短了患者的住院時間，降低了患者的住院費用。在患者身體允許的情況下，只要無手術禁忌證，均應積極采取手術治療，術前做好全面系統的檢查和有效的內科治療，宜早期施行人工股骨頭置換術[3]，使患者能盡早下床活動。從目前的醫療技術水平來看，年齡已不再成為手術禁忌，對于老年股骨粗隆間骨折患者來說，采取內固定手術不僅手術時間長，而且還會出現出血過多、創傷較大，不易固定以及術后易出現釘板松動等并發癥發生。因此，對于這類患者，盡量減少患者臥床時間，應首選簡單有效的手術方法，從而有效預防各種并發癥的發生。手術時，要嚴密觀察血壓變化，進行動態心電監護。人工股骨頭置換術采取外側改良Hardinge入路，具有早期負重行走、并發癥少、恢復快等優點，手術中使用骨水泥技術，有利于人工關節獲得早期穩定，且手術的時間、并發癥、病死率均較為理想，但要嚴格把握手術指征。根據學者們認為，與全髖關節置換比較，半髖關節置換易出現髖臼軟骨磨損和股骨頭向髖臼中心突出移位，因此，學者們多主張行全髖關節置換術。但是也要注意，由于老年人本身血流緩慢、血管彈性差，手術后患者血栓形成概率高，因此，術后要采取積極預防措施，有效減少血栓發生率。根據上述研究表明，觀察組優良率為100%，對照組優良率為73.33%，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。綜上所述，人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折具有住院時間短、并發癥少、能夠早期下床活動，骨愈合率高，術后康復良好等優點，適合高齡患者，尤其是中齡老年人股骨粗隆間粉碎性骨折患者中推廣，是一種有效的臨床治療方法。

[1] 周樹權.人工股骨頭置換治療高齡患者股骨轉子間骨折的療效觀察[J].國際醫藥衛生導報,2010,18(20)：2486-2488.

[2] 楊立新,桑雙進,林劍浩,等.骨水泥固定的雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的中期隨訪[J].中國矯形外科雜志,2009,17(18)：1368-1370.

[3] 夏遠軍,章瑩,章凱,等.動力髖螺釘內閻定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(9)：895-896.