氯酚胺與黃體酮序貫療法對排卵障礙性不孕癥的療效觀察

何曉凌 何世英 吳均英

當前，隨著人們生活習慣與社會環境的變化，我國不孕癥的發生率越來越高，約為13.5%[1]。導致不孕癥的原因很多，其中排卵障礙是主要病因之一，在不孕癥中約占15%～25%[2]，其治療方法主要是促進排卵，提高受孕率。氯酚胺(Clomiphene citrate)是臨床治療排卵障礙性不孕癥的首選，誘發排卵成功率較高，但存在妊娠率低的問題。黃體酮(Progesterone)為孕激素，可拮抗氯酚胺抗雌激素的副作用。2008年7月-2010年7月，筆者所在門診治療排卵障礙性不孕癥患者142例，采用氯酚胺與黃體酮序貫治療排卵障礙性不孕癥患者71例，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇門診收治的排卵障礙性不孕癥患者142例。年齡25～37歲，平均(30.25±2.44)歲，不孕年限2～8年，平均(4.71±3.18)年。根據門診號將患者分成兩組，氯酚胺(CC)組71例，年齡25～35歲，平均(29.63±2.32)歲，不孕年限2～7年，平均(4.52±2.45)年，原發性不孕52例，繼發性不孕19例；氯酚胺+黃體酮(CC+P)組71例，年齡26～37歲，平均(30.98±2.14)歲，不孕年限3～8年，平均(4.89±2.36)年，原發性不孕55例，繼續性不孕16例。兩組患者年齡、不孕時間、體重等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 經治的所有患者在月經周期第1天行腹部超聲檢查，以排除卵巢囊腫。CC組患者在月經周期第5天起，每日服氯酚胺50 mg，連服5 d；CC+P組采用序貫療法，患者從月經周期第5天起，每日服氯酚胺50 mg，連服5 d，在月經周期第14天時肌注黃體酮20 mg，每天1次，連續使用14 d，測量血hCG，若陽性，則生化妊娠；停經6～8星期后，行超聲檢查，若顯示孕囊和胎心搏動，則臨床妊娠。黃體酮連續用至8星期，高危或精神緊張者可用至12星期。如第1個周期治療無效，第2周期用氯酚胺100 mg，治療3周期以內妊娠者為有效，經連續治療3周期未孕者為無效。兩組從月經周期第15天開始行超聲檢查，記錄卵泡數目和大小，測量子宮內膜厚度及子宮內膜類型。卵泡接近成熟時每日做婦科檢查，按Insler的標準對宮頸黏液進行評分。

1.3 療效判定標準 以月經周期作為單位，計算排卵率、妊娠率。(1)排卵診斷標準：①基礎體溫雙相；②超聲檢查見優勢卵泡形成、成熟，直徑≥18 mm，于排卵后直徑縮小或消失，子宮直腸陷凹內有積液；③陰道脫落細胞學涂片呈周期性變化，可見角化高峰；④排卵后血清孕酮>7.6 nmol/L。(2)妊娠診斷標準：①基礎體溫持續上升超過20 d；②尿hCG>312 U/L(稀釋法)；③超聲檢查見孕囊或胎心搏動[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜、宮頸、成熟卵泡數目的比較 兩組患者在子宮內膜厚度、宮頸評分、成熟卵泡數方面相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。子宮內膜形態比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組子宮內膜厚度、宮頸評分、成熟卵泡數目及黃體期雌、孕激素的比較

2.2 妊娠率比較 CC組和CC+P組的妊娠率分別為10.39%、32.64%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，均有對促排卵藥無反應(分別為3例、1例)、早期流產(分別為2例、2例)及發生卵巢過度刺激綜合征(OHSS，分別為1例、0例)的患者。

3 討論

不孕癥是指夫妻雙方性生活正常，未避孕，同居2年而未能受孕。不孕癥的原因較多，且極為復雜，如社會、家庭、心理因素等，排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一，目前發病率有不斷增多的趨勢。國內外對不孕癥的研究很多，主要目的是促進排卵，提高受孕率，但很多方法都存在有使用不便、副作用大、價錢昂貴等缺點。

氯酚胺是一種非甾體類抗雌激素藥物，與雌二醇結構相似，可與下丘腦神經元結合，抑制內源性雌二醇對下丘腦的負反饋作用，從而間接促進下丘腦釋放促性腺激素釋放激素，達到促進卵泡發育的目的，其排卵率可達70%～95%，但由于氯酚胺的雌二醇作用，可使宮頸黏液量減少，質變稠，不利于精子通過宮頸；氯酚胺抗雌激素作用還可以使子宮內膜變薄，不利受精卵著床；另外，抗雌激素作用還可導致黃體功能不全。所以臨床上應用氯酚胺常見的現象是排卵率高，妊娠率低，一般使用氯酚胺的妊娠率僅為25%左右[2]。文獻報道，應用氯酚胺后子宮內膜發育不良的發生率可達24%～85%[4]，表現為腺體數量減少，分泌不良，腺體發育滯后于內膜間質等[5-6]。因此，選擇一種既促排卵又提供體內足夠水平孕激素的簡便、經濟、安全有效、副作用少、提高妊娠率、減小早期流產率的治療方法是解決問題的關鍵。

黃體酮是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，在體內對雌激素激發過的子宮內膜有顯著形態學影響，為維持妊娠所必需。在月經周期后期使子宮黏膜內腺體生長，子宮充血，內膜增厚，為受精卵植入做好準備。受精卵植入后則使之產生胎盤，并減少妊娠子宮的興奮性，抑制其活動，使胎兒安全生長。

序貫療法是通過模擬自然月經周期中卵巢的內分泌變化，將雌孕激素序貫應用，使子宮內膜發生相應變化，引起周期性脫落。本研究中，采用序貫療法，CC+P組患者的子宮內膜厚度、宮頸評分、成熟卵泡數均優于CC組，并且妊娠率也明顯高于CC組，但CC+P組與CC組患者在內膜形態上相比無顯著性差異。這表明，在氯酚胺促排卵周期中加注黃體酮，互補了單一用藥的副作用，可減輕或拮抗氯酚胺的抗雌激素作用，增加成熟卵泡發育個數，提高每月卵子受精的機會，并可增加子宮內膜厚度，改善宮頸黏液質量，明顯提高排卵率和妊娠率，是一種簡便、經濟、安全有效、副作用少、提高妊娠率、減小早期流產率的治療方法。

[1] 蘇小容，李頌勤.克羅米芬治療不孕癥的臨床觀察[J].吉林醫學，2010，31(3)：324-325.

[2] 蘆小娟，趙海波，辛曉燕，等.克羅米芬加補佳樂治療排卵障礙性不孕癥107例[J].第四軍醫大學學報，2003，24(11)：1042-1044.

[3] 岳小玲.克羅米芬(CC)-HMG聯合治療排卵障礙性不孕癥21例療效分析[J].中國婦幼保健，2006，21(18)：2584-2585.

[4] Nakamura Y，Sugino N，Ono M，et al.Effects of clomiphene citrate on the endometrial thickness and echogenic pattern of the endometrium[J].FertilSteri，1997，67(18)：256-260.

[5] Sharma V，Ryder T，Whitehead M，et al.Influence of superovulation on endometrial and embryonic development[J].Fertil Steri，1990，53(25)：822-829.

[6] Unfer V， Costabile L，Gerli S， et al.Low dose of ethinyl estradiol can reverse the antiestrogenic effectsofclomiphene citrate on endometrium[J].Gynecol Obstet Invest，2001，51(156)：120-123.