血漿同型半胱氨酸水平與急性腦梗死TOAST分型和OCSP分型的關系研究

徐艷紅， 許嗣漪， 楊玉梅， 楊嘉君

近年來的研究認為，高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥是腦梗死發病的獨立危險因素，并且可能與疾病的嚴重程度和預后有一定關系。TOAST(the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)分型法和OCSP(Oxfordshire Community Stroke Project)分型法是目前腦梗死常用的兩種分型方法，其中TOAST分型法側重于病因學分型;而OCSP分型則更側重于疾病的嚴重程度。

本研究對急性腦梗死患者同時進行TOAST分型和OCSP分型，分析血漿Hcy與不同腦梗死亞型的關系，進而分析Hcy在腦梗死發病以及嚴重程度和預后中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為2009年1月～2010年12月之間就診于某綜合醫院神經內科的急性腦梗死患者，均為首次發病，發病在3d以內，所有患者符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標準;所有患者經CT和/或MRI證實。排除腦出血、短暫性腦缺血發作、肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、腫瘤、口服避孕藥以及近期應用B族維生素等影響Hcy代謝的藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 分型及神經功能缺損評分 由兩位神經內科資深醫師對入組患者分別進行TOAST分型和OCSP分型。TOAST分型共分為5個亞型，即大動脈粥樣硬化型(large-artery atherosclerosis，LAA)、心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小動脈閉塞型(small-artery occlusion lacunar，SAO)、其他明確病因型(stroke of other determined etiology，SDE)和不明原因型(stroke of other undetermined etiology，SUE)5 型。OCSP分型以原發的腦血管疾病所引起的最大功能缺損時臨床表現為依據將腦梗死分為4個亞型，即:完全前循環梗死(total anterior circulation infarct，TACI)、部分前循環梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)、后循環梗死(posterior circulation infarct，POCI)、腔隙性梗死(lacunar infart，LACI)。同時采用NIHSS(the National Institutes of Health Stroke Scale)評分方法對患者進行神經功能缺損評分。

1.2.2 同型半胱氨酸測定 于患者入院次日抽取空腹靜脈血2ml，采用液相色譜串聯質譜方法測定(Shimadzu HPLC 系統，Kyoto，Japan)，試劑由上海復星長征醫學科學有限公司生產，正常范圍為5～15μmol/L。

1.3 統計學方法 采用SPSS 14.0軟件對數據進行統計學處理，數據以均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析方法，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共有198例急性腦梗死患者入組，其中男 114 例(57.6%)，女 84 例(42.4%)，平均年齡73.67 ±11.91 歲。

2.2 TOAST分型及各亞型NIHSS評分及Hcy水平 TOAST分型中，LAA型38例，占19.2%;CE型37例，占18.7%;SAO 型 104 例，占 52.5%;SUE型19例，占9.6%;SDE型0例。各亞型NIHSS評分差異有統計學意義(P＜0.001)，其中LAA型和CE型評分較SAO及SUE型高，而LAA型和CE型及SAO型和SUE型比較差異無統計學意義(P分別為0.26和0.45)。LAA型Hcy水平高于其他亞型，差異有統計學意義(P=0.023)(見表1)。

2.3 OCSP分型及各亞型NIHSS評分及Hcy水平 OCSP分型中，TACI型27例，占13.6%;PACI型85例，占 42.9%;POCI型 48例，占 24.2%;LACI型38例，占19.2%。其中TACI型患者NIHSS評分最高，PACI型及POCI型次之，LACI型NIHSS評分最低，差異有統計學意義(P＜0.001);PACI型和POCI型評分差異不大(P=0.56)。各亞型之間比較Hcy水平無統計學差異(P=0.798)(見表2)。

表1 TOAST分型及各亞型Hcy水平

表2 OCSP分型及各亞型Hcy水平

3 討論

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是一種常見、多發且嚴重危害人民健康的疾病。腦梗死的發病原因除了高血壓、糖尿病等常見危險因素外，一些新的危險因素也逐漸被發現并重視，高同型半胱氨酸血癥便是其中之一。同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫基氨基酸，是體內蛋氨酸循環的正常代謝產物，蛋氨酸向Hcy轉化的過程是人體內惟一的甲基來源。因此，Hcy是能量代謝和許多需甲基化反應的重要中間產物。早在1969年McCully就首次提出高同型半胱氨酸血癥與動脈粥樣硬化有關［1］。近來研究發現，高Hcy血癥通過損傷血管內皮以及促進血小板聚集黏附，導致動脈硬化和腦梗死。研究表明高Hcy血癥是動脈硬化和腦梗死發病的獨立危險因素［2～4］，同時也是腦梗死復發的危險因素。有研究顯示，血漿Hcy水平每升高4.7μmol/L，腦血管病發生率增加20% ～40%［5］。Boysen等對1039例復發性缺血性腦卒中患者隨訪15個月后發現，復發患者的血漿Hcy水平比沒有復發的患者明顯增高［6］。高同型半胱氨酸血癥作為缺血性腦卒中發病的獨立危險因素，受到越來越多的重視。也有研究認為血漿同型半胱氨酸水平與腦梗死患者癥狀嚴重程度有關，神經功能缺損越嚴重的患者，其Hcy水平越高［7］。然而，研究結果并不一致，張祥等的研究認為高Hcy雖是腦血管病發病的危險因素，但與疾病嚴重程度并不相關［8］。本研究分析了缺血性腦卒中患者血漿Hcy與目前最常用的兩種分型方法各亞型的關系，進一步了解Hcy在缺血性腦卒中發病及預后分析中的價值。

目前國際上缺血性腦卒中分型方法很多，其中最常用的是TOAST分型和OCSP分型。TOAST分型(the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)是1993年由美國Adams等人在類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂的［9］。它是目前缺血性腦卒中病因分型方法中最常用的一種分型。它分為以下幾型:(1)大動脈粥樣硬化性卒中(LAA);(2)心源性腦栓塞(CE);(3)小動脈閉塞性卒中(SAO)，包括其它分類中常被提到的腔隙性卒中的患者;(4)其他原因引發的缺血性卒中(SDE);(5)原因不明的缺血性卒中(SUE)。在本研究中，采用TOAST分型方法時腦梗死以小動脈硬化型最多，其次為大動脈粥樣硬化型和心源性栓塞型，不明原因型相對較少。目前文獻報道中各亞型比例不完全一致，可能與地區、人種、生活習慣等有關。本研究中沒有SDE亞型的卒中，可能與研究樣本相對較少有關。OCSP分型(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP) 是 Bamford 等［10］1991年提出的以原發的腦血管疾病所引起的最大神經功能缺損時臨床表現為依據，將首發性腦梗死分為4個亞型，即:(1)完全前循環梗死(TACI);(2)部分前循環梗死(PACI);(3)后循環梗死(POCI);(4)腔隙性梗死(LACI)。本研究采用OCSP分型時，以 PACI型最多，POCI型和 LACI型次之，TACI型最少，與文獻報道基本一致［11］。

腦梗死是一種高致殘性疾病，其預后與癥狀嚴重程度相關，而癥狀嚴重程度與梗死部位、病灶大小、疾病進展情況以及并發癥有關。OCSP分型法是基于臨床表現進行的分型，與影像學分型具有良好的一致性［12］，與神經功能缺損嚴重程度及患者預后相關，其中TACI型患者最重，預后最差，而LACI型患者相對較輕［11，13］。本研究也發現，TACI型患者NIHSS評分最高，PACI型及POCI型次之，而LACI型評分最低，結果與上述研究一致。有研究發現神經功能缺損評分越高的患者Hcy水平越高［7］，所以認為Hcy與疾病嚴重程度有關。但在本研究中OCSP各亞型Hcy水平之間的差異無統計學意義，說明Hcy與OCSP分型無關，進而說明Hcy水平可能與神經功能缺損嚴重程度無關，這與李福春、張祥等的研究一致［14，8］。腦梗死發病與多種因素有關，不同亞型危險因素可能不盡相同，TOAST分型方法是側重于病因的分型，本研究發現在TOAST各亞型中，LAA亞型患者Hcy水平最高，與其他亞型比較差異有統計學意義，說明Hcy在腦梗死的發病，特別是大動脈粥樣硬化型腦梗死的發生中有一定意義。

通過本研究，我們發現，Hcy水平與TOAST分型中LAA型關系明顯，而與OCSP分型中各型之間無明顯相關性，從而推斷，Hcy與動脈粥樣硬化特別是大動脈粥樣硬化形成相關，而與腦梗死臨床嚴重程度無直接關系。

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