輸尿管上段結石2種治療方法的療效比較

陳 釗 吳貴賢 張學剛 崔茂榮 李 翔

（曲靖市第一人民醫院泌尿外科，云南 曲靖 655000）

近年來，輸尿管結石的發病率越來越高，已經嚴重影響患者的身心健康與生活質量。輸尿管結石是泌尿外科的常見病之一，目前在我國的發病率為25%～30%[1]。目前對于保守治療無效的輸尿管上段結石多選用體外沖擊波碎石術（ ESWL） 治療，但對于嵌頓性結石、結石以下尿路存在狹窄或扭曲、并發同側腎結石、嚴重腎功能不全的病例，ESWL的療效多不理想，通常需要手術干預，在臨床上主要是微創治療，微創經皮腎鏡取石術（ MPCNL） 、經尿道輸尿管鏡取石術（ URL） 、后腹腔鏡輸尿管切開取石術（ RLU） 和開放式輸尿管切開取石術（ UL） 等方法較為常用[2]。選擇我院從2009 年6月至2011年1月收治的輸尿管上段結石的患者76例，分別采用URL和MPCNL兩種方法進行治療，比較了其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者76例，男39例，女37例，年齡18～65歲，平均（42.6±6.2）歲。經B超、KUB或IVU 等檢查確均為上段結石，位于第1～5腰椎之間，其中左側輸尿管結石41 例，右側輸尿管結石35例，結石面積0.3cm×0.5cm～2.0cm×2.6cm，平均1.2cm×1.7cm。臨床表現：腰部疼痛或不適17例，血尿7例，尿路刺激癥狀9例，腎、輸尿管均擴張積水，腎中度積水18例，重度積水16 例，腎囊型積水8 例，無癥狀體檢發現結石5例。根據患者就診先后順序將患者分為經腎穿刺取石術（MPCNL）組和經尿道輸尿管鏡取石術（URL）組，兩組結石大小無明顯差異。

1.2 治療方法

①URL：取膀胱截石位，經尿道在輸尿管導管的引導下采用wo1f F8/9.8輸尿管硬鏡進入患側輸尿管，進鏡至結石處從輸尿管鏡工作通道插入鈥激光光纖365 μ m，擊碎結石，較小的結石可直接鉗夾或擊碎后將碎塊夾出，逆行置入雙J管，留置導尿管，術后7d復查KUB或B超，雙J管于1個月后復查時拔除[3]。②MPCNL：患者先取膀胱截石位，經尿道向患側逆行插入F4輸尿管導管，留置導尿管。采用俯臥位，B超引導下經腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，向患側腎盂穿刺進針，見尿液自穿刺針流出，置入斑馬導絲。沿導絲擴張皮腎通道，通道擴張至F14～16，引入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，找到結石后插入鈥激光光纖，粉碎結石，用取石鉗鉗夾及灌注沖洗的方法將結石取出，順行置入雙J管，1個月后復診時拔除，皮腎通道內留置硅膠管[4]。

1.3 療效評價指標

比較2種手術方法術后1 周、1 個月的結石清除率及術中并發癥發生率。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS17.0統計軟件處理，計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

與MPCNL組比較，術后1周和術后1個月結石清除率明顯低于URL組，差異性顯著，P＜0.05；但術后并發癥卻明顯升高，P＜0.05。

表1 兩組患者術后情況比較（n，%）

3 討 論

隨著輸尿管鏡微創技術的廣泛開展，人們逐漸認識到長期滯留的輸尿管上段結石及狹窄對患者自身造成的嚴重損害，并且其發病率也在逐漸升高，可達85 %左右[5]。因此對于輸尿管結石的治療首先要處理較大的息肉組織，用激光切割、止血技術，然后將輸尿管狹窄處內切開，然后采用微創技術進行碎石。目前輸尿管上段結石的治療，已有多種可選擇的方法和途徑，MPCNL 和URL 就是目前比較流行的治療方法。研究表明[6]，MPCNL 對嵌頓性輸尿管上段結石有很好的療效，尤其適用于上段結石直徑＞1.0cm，并伴有中重度腎積水，或者ESWL治療失敗或URL困難的患者。而對于輸尿管中、下段結石的治療URL是首選方法，它具有微創、安全及高效的特點，但對息嵌頓性輸尿管上段結石效果較差。這是由于應用輸尿管鏡取石時，由于結石上方積水擴張或者在碎石過程中，結石容易移位至腎盂從而導致URL手術失敗，而腎內殘余結石的后續處理又是比較棘手的問題[7]。

MPCNL 和URL治療輸尿管上段結石并不是適用于所有的結石癥狀，這兩種方法各有側重點。MPCNL與URL相比較，URL 的優點是創傷小、可同時處理兩側輸尿管結石、住院時間短、并發癥相對較少、恢復快、患者容易耐受等優點，但是其療效較差，有時需聯合ESWL治療以提高療效[8]。MPCNL具有創傷小、操作簡單、術中出血少、無大的并發癥等優點，臨床治療成功率、術后1個月的結石清除率明顯高于URL，療效確切；但其住院費用稍高，住院時間較長[9]。本文將兩種手術方法進行了比較結果顯示，MPCNL組的術后清除率為100%，明顯高于URL組（82.4%）但術后并發癥卻明顯升高。兩種方法治療輸尿管上段結石和其他的手術一樣也存在術后并發癥。目前研究發現[10]，MPCNL的并發癥主要有術中術后出血，腎集合系統穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷，發熱，尿外滲和水電解質紊亂等。而URL主要的并發癥為輸尿管穿孔，輸尿管黏膜撕脫傷，尤以發生在壁內段和上段多見。國內外報告發生率為10 %左右。

綜上所述，對于輸尿管上段結石術式的選擇應遵循相對安全、有效、創傷小和經濟實用的原則，術前進行謹慎的選擇和正確的評估，結合患者具體情況，術者經驗和對術式的熟練程度及醫院特有的醫療設備，作出最有利于患者的決定。

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[4]顧震華,沈敏浩,陳群.三種微創方法治療輸尿管上段結石的對照分析[J].現代泌尿外科雜志,2008,13(1)：32-34.

[5]何永志.微創經皮腎取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效觀察[J].醫學臨床研究,2009,26(12)：2274-2276.

[6]黃錦坤,李遜,吳開俊,等.3種不同術式治療復雜輸尿管上段結石的療效比較(隨機對照研究)[J].中國微創外科雜志,2006,6(2)：103-105.

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[10]盧德祥,程險峰,孫大鵬,等.經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(11)：836-837.