軍隊醫院新版電子病歷系統對遠程會診的促進

錢海江

解放軍第二五一醫院 信息科，河北 張家口 075000

1 軍隊遠程會診發展與應用現狀

遠程醫學作為一個融合醫學科學、信息與通信技術為一體的新興科學,其所發揮的實際作用與意義已逐漸被世人所認知[1]，而軍事遠程醫學的建設與發展對軍隊衛勤保障工作的價值，隨著美軍在世界各地歷次軍事行動中的成功應用，業已受到各國軍隊的高度關注[2]。

在我國，軍隊遠程醫學系統在抗震救災、國際護航、海外維和、境外軍演等方面的應用，使遠程醫學系統逐漸展現出其特有的應用價值，得到了上下一致的重視。目前，已經由原先的標清系統逐步向高清系統升級，并且通過多種通信手段，增加帶寬，擴大覆蓋范圍，提高可用性和實用性，在現階段具有不可替代的作用。

目前，軍隊遠程醫學系統簡稱“軍衛網”，是采用美國LinkStar寬帶衛星通信系統和自主研發的寬帶視頻會議系統共同組建的多功能網絡平臺，非常適合遠程醫學專業應用，為各項業務的開展提供了穩定的通信保證[3]。“軍衛網”在三甲醫院的日常應用，主要是遠程會診、教學、會議等。其中遠程會診是最主要的一種應用。

2 當前條件下遠程會診資料存在的問題

目前遠程會診流程為：① 申請會診醫院準備資料；② 提出會診申請；③ 會診醫院接受申請；④ 安排專家確定會診時間并通知申請會診醫院；⑤ 會診；⑥ 得出專家意見。其中會診資料是專家進行遠程診斷的依據，是會診的重要環節，直接影響到后續的專家會診過程和會診意見的形成。

2.1 申請方對會診資料的準備

申請會診的醫生從患者病歷中提取相關內容，手工重新編輯成文字性的病歷摘要。如患者有影像學方面的資料，則從PACS等系統中調出，找到與患者病情相關的片子，并從DICOM格式轉換為JPG格式。上述形成的文字和影像圖片再手工導入會診系統，進入申請流程。由于遠程會診帶寬和容量的限制與病歷內容體積之間的矛盾，患者的病歷內容不可能全部傳給會診方，尤其是影像資料，申請醫生往往只把自己認為與病情有關的片子挑選出來進行傳送。遠程會診系統和EMR（電子病歷）系統之間不能直接調用，EMR系統也不支持會診資料的導出，只能手工準備會診資料，造成了會診資料的不完整。

2.2 會診方對會診資料的解讀

會診方收到資料后，醫生需要在遠程會診系統中閱讀會診資料，而因只能看到申請方醫生發來的部分資料而不是全部病歷，這就限制了專家對病情的判斷和診斷。此外，影像資料是以JPG格式傳送的，無法進行窗寬窗位等調整，也就無法了解到額外的信息。在實際會診中，專家會通過現場交流，來了解會診資料上沒有的信息。但在有限的會診時間里，即使得到了這些信息，往往也不能加以仔細研究。

2.3 會診意見的處理

會診結束后，專家會根據病歷資料和相互交流的內容給出診斷或建議，形成專家意見并以圖片的形式發回申請醫院。這個專家意見最終會被打印出來，存放在紙質病歷中，但無法存入患者的EMR中。

以上存在的3方面問題根源在于會診醫院與申請會診醫院間EMR標準不同，不能通過直接調用來查閱患者的病歷。從更高層次上看，遠程會診系統在設計上沒有與EMR統一規劃，不能相互支持和數據共享。

3 新版EMR系統對遠程會診的支持

按照總后衛生部的統一部署，“十二五”期間將在全軍范圍內推廣浙大中控新版EMR系統[4]。來自各基礎業務系統的數據通過系統集成平臺，融合到臨床數據中心，形成完整而標準的數據存儲，為EMR集成終端提供服務于臨床的各類功能[5]。

與舊版EMR相比，新版EMR在對遠程會診的支持上更進一步，主要體現在格式全軍統一、內容更加全面以及病歷導出功能實用，為實現遠程會診病歷的調用打下堅實的基礎。

3.1 全軍醫院EMR格式統一

新版EMR在全軍醫院統一推廣，采用的架構和格式全軍統一，改變了過去每家醫院都有EMR，但格式各自不同而無法直接進行病歷信息共享的情況，使遠程會診系統從醫院EMR系統直接調用病歷信息進行交流成為可能。

3.2 包含內容更加全面

新版EMR結構中不僅包含舊版原有的內容，還將心電、腦電、B超等項目納入其中，結構化的內容大大豐富，并為將來納入其他項目留下標準化的空間。

3.3 病歷可直接導出

新版EMR系統支持檢查、檢驗、醫囑、處方等客觀數據自動導入到病歷，而不需要像以前在界面之間來回切換不斷復制。在調閱病歷方面，新版EMR系統提供病歷導出功能，通過一體化醫護工作站可直接導出，大大減少了以往調閱病歷時醫生需要使用多個程序、調出的資料還需要在多種格式間轉換的繁瑣，更加簡單、方便、快捷；還具有多種格式導出功能，將病歷文檔導出為HTML或Word文檔，并可直接在Word中打開。相對以前手工編寫會診資料而言，這可以說是一次“自動化”的飛躍。

3.4 接口能力強

新版EMR系統中，來自各基礎業務系統的數據通過系統集成平臺，融合到臨床數據中心，形成完整而標準的數據存儲，為EMR集成終端提供服務于臨床的各類功能。系統采用的是相對獨立的總體架構設計模式，基于此模式，該系統可以實現與任意臨床系統的無縫集成，形成完整的醫療業務支撐系統。

新版EMR系統中“病歷數據應用中間層”是一個基于WebService技術的服務中間件，主要提供針對病歷結構化數據的讀取接口，以及供第三方系統訪問病歷數據庫的接口。可利用此中間件設計與遠程會診系統的接口。一體化醫護工作站系統與EMR子系統的交互與應用環境示意圖，見圖1。

圖1 一體化醫護工作站系統與EMR子系統的交互與應用環境示意圖

4 討論

軍隊遠程醫學主要發展趨勢為：① 病歷由單一資料向電子健康檔案發展；② 信息采集由靜態資料為主向實時感知、動態交互等方面發展；③ 采集方法由模擬轉化向直接數字輸出發展；④ 通信網絡由窄帶向寬帶網絡發展；⑤ 視頻圖像由“標清”向“高清”發展[6]。基于上述總體目標，當前遠程會診的發展對EMR提出以下要求：

4.1 病歷格式標準

醫院之間EMR共享是一個趨勢，也是將來遠程會診的理想方式[7-8]。EMR必須統一標準，不僅整體結構是標準化的，每個項目所采用的格式也應是標準化的。目前新版EMR在軍隊的普及可實現軍隊醫院間EMR的統一。但患者的病歷來源多樣，從長遠考慮，應實現軍地間格式的統一，并向健康電子檔案發展。

4.2 病歷內容全面

對遠程會診而言，理想EMR結構中應包含所有的診療信息，這就需要將各種診療結果全面數字化，并納入EMR中。不僅包含申請會診醫院的病歷信息，還應包含患者既往病歷，其最終形式就是電子健康檔案。

4.3 與遠程會診系統間相互有接口

采用技術手段，在解決信息保密問題的前提下將遠程會診系統與EMR系統聯網，并制定相應的數據接口規范，使得通過遠程會診系統可遠程調閱EMR系統的數據，同時會診結果能夠匯入EMR，使EMR的內容更加完善。這需要在總部級別對這兩個系統進行聯合頂層設計，在全軍統一的EMR基礎上，研究遠程會診相關技術和軟件，實現“一號工程”與“二號工程”的完美對接。

[1]Poredia DA.Telemedicine technology and clinical applications[J].JAMA,1995,273(6):483.

[2]周俊,連平,姜成華,等.軍用遠程醫療發展現狀[J].解放軍醫院管理雜志,2001,8(2):92-93.

[3]郭江紅,白青偉,劉全弟.“軍衛網”的建設與應用[J].醫學信息,2011,24(3):1481.

[4]郭平彩,崔維斌,常歌,等.我院試點應用浙大中控新版電子病歷系統的做法與體會[J].醫療衛生裝備,2012,33(4):90-91.

[5]馬如慧.電子病歷在臨床應用中的問題探討[J].中國醫療設備,2011,26(1):75-76.

[6]翟新海.軍隊數字化遠程醫學建設總體構想[J].人民軍醫,2011,54(11):1024-1025.

[7]李響,張帆.軍隊遠程醫學系統在我院的應用[J].醫學信息,2009,(9):1724-1725.

[8]馬明,翟新海,尹海坡,等.武警部隊遠程醫學網絡建設與應用現狀[J].中國醫院,2009,(9):62-65.