腎結核的影像診斷

鄧建華，肖榕

阿克蘇地區第二人民醫院 放射科，新疆 阿克蘇地區 843000

腎結核是全身結核病的一部分，多繼發于肺結核。對我院近5年資料完整、手術病理證實的腎結核28例病歷分析報告如下。

1 資料與方法

我院2007年1月～2012年1月臨床手術病理證實腎結核的28例病歷中男18例，女10例；年齡4～70歲，平均年齡37歲；其中20～50歲20例，占總數71.42%；漢族7人，維吾爾族21人。

28例均有典型臨床表現。臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛27例；膿尿7例，血尿16例，無明顯癥狀者3例。實驗室檢查：尿中找到抗酸桿菌8例，血沉增快7例。膀胱鏡檢查12例中11例陽性發現，其中一半以上見典型之結核結節及結核性小潰瘍。鏡下活檢證實2例。術前誤診2例為結石。

2 影像學診斷

2.1 X線表現

（1）平片（KUB）。① 腎實質鈣化8例，其中斑點狀鈣化5例，環形鈣化2例；腎實質彌漫性鈣化1例；② 腎影增大或縮小。增大者7例，縮小者7例，其中局部縮小4例，一致性縮小3例。

（2）靜脈尿路和逆行造影。① 一側腎、輸尿管不顯影8例，其中合并對稱性腎積水4例；② 腎皮質變薄7例，其中一致性變薄3例，局部變薄4例；③ 形成膿瘍空洞8例，其中空洞邊緣整齊4例，空洞破壞腎盞與之融合5例，早期膿瘍1例，其小盞破壞，邊緣模糊，見圖1；④ 多數小盞受到牽拉移位或相互聚攏改變10例；⑤ 腎大盞狹窄或梗阻5例，表現為腎大盞頸部僵硬狹窄；⑥ 腎盞積水9例，見圖2，其中不均衡性積水8例，與常見的一般積水不同，表現為分布極不規則，或多處狹窄擴張相間存在；⑦ 輸尿管形態異常11例，其中由于積水增粗5例，僵硬變細4例，2例是典型之“串珠樣改變”，見圖3；⑧ 膀胱攣縮變形，體積縮小5例，見圖2。

圖1 早期腎結核。右上腎盂杯口輪廓模糊不清

圖2 腎結核逆行腎盂造影，左腎區數個團塊狀陰影，腎盞杯口消失、膨大呈腎積水狀。右腎、輸尿管積水。膀胱攣縮。

圖3 腎結核。左腎盞破壞，輸尿管呈串珠狀

2.2 B超表現

26例行B超檢查。聲像圖上無變化2例。聲像圖表現為腎輪廓增大，形態不規則7例，提示重型腎結核。聲像圖見圓形低回聲區4例，提示膿腫形成。聲像圖表現集合系統回聲分離，在集合系統回聲中間出現透聲區8例，提示腎積水，見圖4。聲像圖在表面呈現弧形光帶，伴有程度不等的聲影6例，提示腎區鈣化。聲像圖示左腎竇部中央可見一強光反射陰影，B超誤診為腎結石。

圖4 腎積水

2.3 CT表現

24例行CT掃描。① 腎影增大10例；② 腎盞變形，腎實質內囊狀低密度影9例，見圖5；③ 腎內多個囊狀低密度影，圍繞腎盂排列，CT值自-2～30Hu不等，見圖6，表現為多個腎盞梗阻積水15例；④ 局部或整個腎皮質變薄，有一定程度的強化16例；⑤ 腎盂和輸尿管增粗，為較特征性征象8例；⑥ 腎內多發不規則點狀或殼狀鈣化9例；⑦ 腎彌漫性鈣化即自截腎，可呈“花瓣狀”3例，見圖7；⑧ 病變破潰出腎包膜外、腎周或腎后間隙不規則的軟組織陰影7例。

圖5 腎結核。左腎盞變形，腎實質內為囊性低密度影。

圖6 腎結核。左腎內多個囊性低密度影，圍繞腎盞排列，CT值近似水密度。

圖7 腎結核。左腎彌漫性鈣化，呈花瓣狀腎自截

3 討論

3.1 腎結核的病例與X線、CT表現的關系

結核桿菌自原發病灶經血流或淋巴道播散到雙腎，此時腎外層早期結核不出現臨床癥狀，故稱為病理腎結核。當抵抗力低下時，腎結核病變蔓延擴散至腎內層髓質，臨床上便出現腎結核的表現，此階段的腎結核稱為臨床腎結核。我院的28例腎結核維吾爾族21例，發生率明顯高于漢族。而21例維吾爾族患者絕大多數來自農村，就診時病情較重，可能與當地維吾爾族習俗有關，長期飲食單調，營養不良，是造成患病的主要原因。

腎結核的病理變化多，差別很大。主要病理變化為結核結節和肉芽腫。腎結核初為局灶性結核結節，病變逐漸擴大，相互融合，在其中心出現干酪樣壞死，繼而形成空洞，并可發生鈣化[1]。本組中腎實質鈣化13例。腎結核絕大多數為潰瘍空洞型和干酪空洞型，少數為硬化型，增殖型不足1%。實驗工作中空洞的檢出率遠低于其發生率。我們認為，腎結核的X線8方面的表現[2]及CT 8方面的表現以不同部位、范圍和程度反映了纖維增生同一病理過程，是腎結核診斷的重要線索和依據，并有一定鑒別診斷價值。

【例4】（2018·福建中考·34）泡菜的制作工藝是我國悠久的食文化遺產之一。在制作泡菜過程中，應控制亞硝酸鹽在一定濃度范圍內，以免對人體產生危害。興趣小組研究不同濃度食醋對泡白菜中亞硝酸鹽含量的影響，具體做法是：稱取等量白菜4份，每份均加入等量7%鹽水、鮮姜和辣椒，再加入食醋，調節料液的食醋濃度分別為0、0.3%、0.6%、0.9%。重復做3次。從泡菜制作第1天開始，每天測定其亞硝酸鹽含量，測定10天，結果如圖2所示。

3.2 腎結核的鑒別診斷

3.2.1 腎結石

腎結石與腎結核的鈣化區別在于腎結石局限于腎盂腎盞內，邊緣清晰，密度較高，形態常與腎盂腎盞相似，改變體位腎內結石可以移動位置。

3.2.2 慢性腎盂腎炎

在腎結核的后期，腎外形可萎縮，腎盞變形和腎功能減退可類似慢性腎盂腎炎，但膿腫和鈣化以及輸尿管壁的增厚為腎結核的特征性表現。

3.2.3 黃色肉芽腫性腎盂腎炎

此病與腎結核多發性膿腫伴中央鈣化易混淆。黃色肉芽腫性腎盂腎炎的CT值相對偏低，腎盂腎盞的擴大常由結石引起，鈣化少見。而腎結核性膿腫的CT值相對偏高，膿腫壁可有點狀或殼狀鈣化，結石少見。

3.2.4 腎逆流

各種類型的腎逆流均各有特征，腎小盞表現為正常，腎結核與局限性腎竇逆流的鑒別須密切結合臨床及定期復查。

3.2.5 腎腫瘤

無病性血尿，腎腫瘤除表現腎小盞破壞外，尚可有腎盞變形移位和充盈缺損，小盞破壞的邊界多較結核清晰。

3.2.6 非結核性腎盂積水

與結核性腎盂積水表現相似，不均衡性腎積水是區別于非結核性腎積水的一個重要征象，并應依靠臨床、化驗、細菌學培養等來鑒別。

3.3 影像學檢查方法比較和價值[3]

3.3.1 靜脈尿路造影

可顯示腎結核較早期的腎盞侵蝕變化，也可顯示結核性膿腫形成，尤其是當造影劑進入膿腫或膿腫壁有鈣化時，對腎盂腎盞的狹窄所致的積水能顯示全貌，尿路造影的價值是肯定的，應做首選檢查。

3.3.2 超聲

超聲對輕型腎結核陽性率不高，并難以發現腎盞的改變，對鈣化的敏感度較差。雖能發現膿腫，但難以區別膿腫和集合系統的關系，也難以評估腎功能。故僅作補充檢查[4]。

3.3.3 CT

CT顯示腎盞改變不如靜脈尿路造影，對結核性狹窄引起的腎盞、腎盞積水或積膿有時難以和其他病變引起的積水相鑒別，但對于鈣化灶和管壁增厚的顯示、腎功能的評估和腎周病變蔓延程度的了解均為最佳的檢查方法。診斷不明確，特別對中晚期腎結核的病例，可選CT掃描[5-6]和尿路造影互為補充。

3.3.4 多層螺旋CT（MSCT）三維后處理技術

MSCT薄層容積采集掃描及其三維后處理技術一次檢查便可以不同角度觀察腎臟情況，清楚的顯示腎、輸尿管、膀胱的位置、大小、范圍，與周圍組織間關系，從腔內外觀察病變，能準確定位及定性并同時了解腎功能，減少病變遺漏，多方位、直觀顯示病變[7-13]。MPR（多層面量組）為MSCT圖像后處理技術中一種最為簡單、實用的方法，MPR可以從冠狀位、矢狀位、斜位等多方位觀察病變發生的部位、累及范圍、管壁及管腔內外情況；CPR（曲面重建）為MPR技術的延伸，是一種特殊重建方式，可以將走形迂曲，不在同一平面的腎盂腎盞、輸尿管以及膀胱連接在一起，顯示在一幅圖上，形象直觀[3,5,7-9]。CPR優勢更為明顯、價值最大。

由于腎結核患者腎功能均有不同程度受損，檢查時要根據實際情況做出掃描計劃，以便減少患者不必要的輻射危害。在三維后處理技術中，必須應用MPR尤其是CPR技術，平掃、實質期均須采用，適當結合MIP、VR圖像，可直觀顯示結核病變部位、累及范圍、與周圍組織間關系，了解腎功能情況。總之，MSCT檢查及三維后處理的尿路檢查是一種很好的影像技術，可望取代IVP（靜脈腎盂造影）等檢查，成為一項常規的影像學檢查[14]。

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