醫護一體化模式在優質護理服務中的應用研究

蔣艷 曹華 彭小華 宋錦平

（四川大學華西醫院神經綜合科，四川 成都610041）

馬曉偉副部長在全國優質護理服務示范工程第二次例會上指出，優質護理不是護理行業的一場運動，而是優化醫院服務、加強內部管理、改善患者體驗的切入點，通過改革護理模式，改善護理服務，加強臨床護理工作，促使護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會［1］。我科在開展優質護理服務的活動中，針對現有護理模式中存在的問題，構建醫護一體化護理模式，在縮短平均住院日、提高患者和護理人員滿意度方面初見成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經綜合病房為神經內、外科、康復、護理等多學科融合的實體性專病病房，主要收治出血性腦血管病和功能神經外科疾病。核定床位84張，護理人員41人，床護比1∶0.51。病房不設科主任，采用護士長負責制。2010年3月～2011年2月實行醫護一體化優質護理服務模式改革。

1.2 方法

1.2.1 醫護一體化優質護理服務模式 醫生和護士形成相對固定的治療團隊，針對傳統模式存在的弊端，變革診療護理模式，以“三貼近”為出發點，進行流程再造和優化，以團隊形式為病人提供醫護一體化責任制護理模式。

1.2.1.1 醫護協同小組化 按照病種的不同，醫療和護理人員進行相應分組，組成醫護協同小組，為病人提供醫療護理服務。各治療小組醫生和護士共同討論制定常見疾病的診療護理路徑，并在臨床實踐中嚴格參照執行。護理人員參與醫生查房、術前討論、死亡討論、各種學術活動和科研。在臨床護理中實行包干到人的責任制護理，病人自入院到出院，由相對固定的責任制護士提供連續的護理。

1.2.1.2 門診住院一體化 門診設立術前準備室，由1名高年資護理人員和醫生組成術前檢查醫護小組，將術前準備前移到門診，實行門診－住院一體化。通過電子醫囑系統，將門診和住院部數據進行融合和共享。病人在門診就醫后，持入院證到術前準備室完成常規術前檢查和術前健康宣教。護理人員通過共享后的電子醫囑系統了解住院部床位信息，并為病人辦理住院手續。開辟門診—住院部綠色通道，將急癥病人直接安排入院。

1.2.1.3 術前準備和術前健康教育臨床路徑化為保證病人術前檢查和術前準備的規范化，各醫護治療小組組織專家充分討論，確定每種疾病需要進行術前準備的項目、內容以及相應健康教育，并將這些項目、內容制定成規范的臨床路徑，提高術前準備和術前健康教育的針對性。

1.2.1.4 護理康復合作化 在早期康復理念的指引下，病人在病情穩定的情況下早期行康復鍛煉。康復治療和鍛煉成為護理人員健康宣教非常重要的組成部分。護理人員加強與神經康復人員的學習和合作，邀請神經康復治療師為護理人員進行康復專題講座，拓展護理人員的神經康復知識。利用工休座談會，神經康復人員和護理人員以講座的形式共同為病人進行集體健康教育，以增強健康教育效果，促進病人康復。

1.2.1.5 傷口治療專業化 神經外科因病人和病種的特殊，導致神經外科病人為壓瘡的高發人群，加之氣管切開、手術等所致的傷口較多，對傷口管理和治療也提出了專業化的要求。科室成立專門的傷口治療小組，由經過資質認證的國際傷口護士負責管理、指導和培訓，負責全病房的傷口處理，包括壓瘡的預防和治療、氣管切開護理以及疑難、感染傷口管理。

1.3 評價指標及工具 收集醫護一體化優質護理服務模式改革前后一年（2009年3月～2011年2月）的數據并進行比較。

1.3.1 術前等待日和平均住院日 由醫院經營運行管理部提供數據。

1.3.2 患者滿意度 采用華西醫院質控專用的滿意度調查問卷進行資料收集，涉及到健康宣教、基礎護理、專科護理、護患溝通等方面共計14個條目，采用Likert 5級評分，滿意5分，較滿意4分，較不滿意3分，不滿意2分，很不滿意1分，問卷滿分為100分。預實驗顯示Chronbach’α系數為0.89。由醫院聘請的第三方調查員在患者出院時完成滿意度調查。

1.3.3 護理人員工作滿意度 采用Muellet／Mc－Closkey Satisfaction Scale（MMSS）量表［2］評價護理人員工作滿意度。該量表包括社會交往機會、與同事關系、被稱贊和認可、家庭－工作平衡、專業發展機會、支配決策機會、對排班滿意度、福利待遇等8個方面31個條目。評分使用Likert 5級評分，非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分，均數為3.03分，低于均數3.03分表示對護士工作滿意度較差。原量表Chronbach’α系數為0.52～0.84，總的Chronbach’α系數為0.69；Pearson相關系數為0.758［2］。彭剛藝等［3］將其翻譯回譯后中文版MMSS量表Chronbach’α系數為0.906。資料收集由經過培訓的非護理專業人員完成，每季度評價一次。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 醫護一體化服務模式實施前后平均住院日及術前等待日比較（表1）

表1 模式實施前后平均住院日和術前等待日比較（±s，d）

表1 模式實施前后平均住院日和術前等待日比較（±s，d）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

時間 平均住院日 術前等待日實施前11.9±1.85 5.51±1.77實施后 10.68±1.57 3.75±0.88 t 2.47＊ 4.38＊＊P＜0.05 ＜0.01

2.2 實施前后患者及護理人員滿意度比較（表2）

表2 實施前后患者及護理人員滿意度比較 （分）

3 討論

3.1 醫護一體化模式能深化優質護理服務內涵，縮短平均住院日，實現“三貼近” 平均住院日是衡量醫院效率和科室管理質量的重要指標之一。莫春梅等［4］的研究表明，隨著病人住院天數的延長，住院累計費用增加，病人負擔加重，因而縮短醫院的平均住院日，可以增加醫院效率，在提高床位周轉率和使用率的同時減輕病人的經濟負擔。術前等待日的長短是影響平均住院日的可變因素之一，在優質護理服務中開展門診住院一體化模式，將術前準備前移至門診，術前等待日由（5.51±1.77）d降至（3.75±0.88）d，有效縮短了患者的平均住院日。醫護一體化模式的構建打破了原有的醫患、護患兩條平行線的格局，重建醫、護、患三位一體的嶄新工作格局［5］。在臨床護理中，采用醫護協同小組工作形式，通過臨床診療護理的路徑化，變革護理模式，進行資源重組和流程優化，提高了生產效率和護理質量，進一步深化了優質護理服務內涵。醫護一體化模式通過縮短平均住院日，提高床位的周轉，增加病人收治量，有效緩解了老百姓“看病難、看病貴”的問題；暢通門診至住院部的綠色通道，將急癥病人直接安排入院，保證了病人安全，使得優質護理服務示范工程“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”，惠及廣大人民群眾。

3.2 通過開展醫護一體化模式，改善患者就醫體驗，提高滿意度 大型醫院的服務好壞是社會各界關注的焦點，而住院患者體驗與滿意度評價是檢驗醫院服務的重要指標。陳曉紅［6］在對開展“優質護理服務示范工程”活動有關問題的思考中提到，衛生部推行的“優質護理服務示范工程”就是一個抓手，以落實國家衛生部對護理的總體要求，即：服務改革大局，改善護理服務，樹立行業新風，促進醫患和諧，提高患者滿意度。健康教育和圍手術期指導是護理工作的重點內容之一，病人獲取知識是護理滿意度的一個先決條件，知識增加可提高滿意度。郭燕紅等［7］調查顯示，健康教育是影響全國24個省市住院病人對護理工作滿意度的主要因素之一。董伊人等［8］通過多元回歸分析發現，影響患者滿意度最重要的因素為醫療效果。在優質護理服務中推行醫護一體化模式改革，通過護理康復一體化，早期行康復鍛煉，并通過專題講座等形式，加強健康教育效果，增強康復治療效果，提高神經功能廢損病人的生存質量，使患者早日回歸社會。同時，實行包干到人的責任制護理形式，護患關系明確，病人在住院期間均有相對固定的責任制護士全程負責，改變了原有功能制護理模式下護患關系不明確的弊端，減少了患者住院期間的盲目感，改善就醫體驗將患者滿意度從85.36%提高到了94.01%。

3.3 醫護一體化促進護理專業化進程，拓展護士職業生涯 護理人員工作滿意度的高低不僅影響患者滿意度，也與護理質量和護理專業發展密切相關［9－10］。彭文濤等［11］的調查顯示，護 理人員 工作滿意度普遍偏低，用工性質和缺乏專業發展機會是影響滿意度的重要原因之一。李春玉等［12］采用現象學研究方法，研究參與者認為，再好的服務態度，如果“沒有好的護理操作技術”、“豐富的業務知識”，是不可能提供優質護理服務的。優質護理服務示范工程與護理專業發展相輔相成。一方面，通過優質護理服務示范工程的開展，探索各種護理模式改革和創新，推動護理專業發展；另一方面，護理專業的發展能提高護理人員臨床護理服務能力，推進優質護理服務改革的進程。在本研究中，護理人員工作滿意度MMSS評分顯示，醫護一體化優質護理服務開展以來，護理人員滿意度大幅度提升，尤其是在“專業發展機會”方面提升最為明顯。傷口治療專業化、護理康復一體化等模式加速了護理專業化的進程，拓展了護士的職業生涯。護理專業不再從屬于醫療和被動地執行醫囑，而在康復、傷口管理等領域成為專家，發揮著越來越多的主導作用。護理事業將會從單一的臨床護理，逐步形成多層次、多專業、多領域的新格局，促進護理人員專業價值感的提升，提高護理質量，深化護理工作內涵，更好地為患者服務。

綜上所述，通過變革護理模式，進行資源重組和流程優化，提高生產效率，是深化優質護理服務內涵的必由之路。醫護一體化優質護理模式的實踐，能縮短病人平均住院日，緩解患者“住院難、住院貴”的問題；改善患者就醫體驗，提高滿意度；促進護理專業發展，提高護理質量，深化護理工作內涵。以模式創新促進優質護理服務示范工程的開展值得關注，尚需在今后的研究中進一步探討。

［1］ 馬曉偉.轉變模式，務真求實，推進“優質護理服務示范工程”深入開展［J］.中國護理管理，2010，10（12）：5－8.

［2］ Mueller CW，McCloskey JC.Nurse job satisfaction：A proposed measure［J］.Nursing Research，1990，39（2）：113－117.

［3］ 彭剛藝，李亞潔，李茶香.連續排班模式對護士工作壓力影響的評價［J］.中華護理雜志，2009，44（5）：407－409.

［4］ 莫春梅，楊天桂，石應康.縮短平均住院日提高醫院效益的研究［J］.中國醫院，2008，12（10）：26－30.

［5］ 楊莘，邵文利，應波，等.實施優質護理服務，完成從觀念到行動的轉變［J］.中國護理管理，2011，11（1）：33－34.

［6］ 陳曉紅.對開展“優質護理服務示范工程”活動有關問題的思考［J］.中國護理管理，2010，10（11）：16－18.

［7］ 郭燕紅，焦靜，鄭旭娟，等.全國24個省市住院病人對護理工作滿意度的調查分析［J］.中華護理雜志，2008，43（4）：293－295.

［8］ 董伊人，陶鵬德.病人滿意度影響因素的統計分析［J］.數理統計與管理，2005，24（1）：116－120.

［9］ CLAUDIO G.CORTESE Job satisfaction of Italian nurses：an exploratory study［J］.Journal of Nursing Management，2007，15，303－312.

［10］ T.P.SHARP.Job satisfaction among psychiatric registered nurses in new England［J］.Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing，2008，15，374－378.

［11］ 彭文濤，李繼平.護理人員工作滿意度及影響因素調查分析［J］.護理學雜志，2007，22（10）（外科版）：45－47.

［12］ 李春玉，朱文娟，劉義蘭.臨床護士對“優質護理”體驗的研究［J］.護士進修雜志，2007，22（3）：499－501.