嬰幼兒腸造瘺圍手術期的管理

2012-09-20 12:13:40徐玉香徐亞娟陳翔汪殷明胡潤儀張曉明

護士進修雜志 2012年7期

徐玉香徐亞娟陳翔汪殷明胡潤儀張曉明

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院，江蘇南京210008）

嬰幼兒腸造瘺術是將小腸或結腸放在腹壁［1］，做成暫時性人工肛門，讓腸道內容物通過腸造瘺口排出，暫時不進入遠端腸腔，盡早恢復腸道暢通和血液供應。嬰幼兒腸造瘺圍手術期管理包括細致的術前準備和全面的術后評估、觀察，對家屬進行詳盡的腸造瘺護理指導，及時發現和處理腸造瘺術后并發癥，對每個病例實行專案管理，確保2～6個月后將腸造瘺口順利閉合，恢復正常排便方式。現將我科2008年10月～2011年6月收治的148例腸造瘺患兒圍手術期管理體會進行總結，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2008年10月～2011年6月我院新生兒外科收治的腸造瘺患兒148例，男116例，女32例；年齡0～6個月；體重2.1～6.0kg。其中，先天性肛門直腸畸形47例（31.8%），先天性巨結腸43例（29.1%），壞死性小腸結腸炎20例（13.5%），先天性腸閉鎖16例（10.8%），其他疾病22例（14.8%）。

1.2 結果本組148例中，2例病人在手術后因病情危重死亡，5例失去隨訪，未返回醫院行二次手術；141例腸造瘺病人接受了腸瘺閉合術，具體造瘺情況（表1）。

表1 141例腸造瘺病人行腸造瘺術情況

2 圍手術期管理

2.1 家屬的心理狀態評估和支持本組均為急診手術患兒，大多數家長對手術效果、術后護理和恢復、遠期生活質量過度擔憂，知道患兒術后帶有造瘺口，家長的心理壓力更加大，表現出高度緊張、恐懼、擔心、焦慮、自責等不安心理。護理措施：（1）醫護人員熱情、主動接待，介紹患同種疾病已行腸造瘺手術患兒的家屬之間互相認識，增加內心的共鳴，情感的支持；（2）向家屬講解腸造瘺不是永久性人造肛門，2～6個月將造瘺口關閉后就可恢復正常排便方式，使家屬有勇氣面對事實；（3）術前針對患兒實際情況，結合以往病例手術效果、逐步向家屬講解疾病知識、治療方案、術前準備、手術方式、麻醉特點及預期等效果；（4）鼓勵家屬建立一種積極的心態，投入到患兒的護理過程中；（5）建立造口治療師與家屬之間見面會制度，由造口治療師負責講解造口的相關問題，使家屬建立信心。

2.2 造瘺口定位關注點（1）術前患兒病情允許條件下必須詳細檢查，造口治療師參與術前的定位討論（先天性肛門直腸畸形病人通常采用乙狀結腸造口術［2］，造口位于左下腹部，將造瘺口置于盡可能接近降結腸的位置以減少脫垂的發生）；（2）緊急手術病人（先天性巨結腸、壞死性小腸結腸炎、腸套疊、腸閉鎖等）術前不允許做進一步檢查，術中由醫生綜合患者的具體情況，精心設計手術：腸管游離時盡量充分，結腸牽出要做到無張力，注意腸管血供的保護，縫合近端腸管的漿肌層與切口側腹膜，以防今后腸管脫垂發生［3］；（3）腹腔存在感染，術中需放置一根腹腔引流管，造瘺口和引流管之間的最短距離≥2.0cm（修剪造瘺袋后），才能保證造瘺袋的有效粘貼；（4）實行雙腔分離造瘺時，兩個獨立造口之間的最小距離≤2.0cm（施貴寶公司提供的C3837型造瘺袋并進行改進）或≥5.0cm（康樂保2115型），才能保證造瘺袋的有效粘貼；（5）臍帶未脫落，術后影響造瘺袋粘貼時，先行二次斷臍，充分消毒臍跟部后再粘貼，每次更換造瘺袋時充分消毒，造瘺袋的應用對臍帶的脫落過程沒有明顯影響；（7）術中切口和造瘺口分別縫合后，醫生在手術切口和造瘺口縫合面上常規均勻涂灑一層皮膚保護劑［4］（醫用生物膠水）達到局部保護和隔離作用。腸造瘺口與手術切口通常在一個平面上，垂直切口時造瘺口置于切口的最下段，沖洗或更換造口袋時可以最少程度污染切口；水平切口時造瘺口置于切口的最外側。

2.3 術后與主刀醫生進行溝通，了解患兒術中的原發疾病診斷名稱、病變部位、已行手術的方法、造瘺口的位置和方式等信息有利于護理病人。

2.4 術后觀察（1）觀察腸造口黏膜的顏色，正常為牛肉紅或粉紅色，表面光滑、濕潤，如果發現腸黏膜呈暗紅色或夾雜少許黑色改變，立刻向醫生了解術中本段腸管血供情況，警惕造瘺口缺血、壞死的加重，通常暫停使用造瘺袋，用無菌凡士林紗布覆蓋造瘺口，患兒置入電暖箱內便于觀察；（2）觀察外露腸造瘺口的高度，理想的高度宜為1～2cm，低于這個高度易發生造口回縮，應警惕；（3）觀察手術切口、腸造瘺口、引流管和臍帶之間的關系，必要時用皮尺測量它們之間的距離并記錄，作為修剪造瘺袋底盤大小的重要依據。

2.5 粘貼造瘺袋的技巧（1）首次應用時造瘺袋口直徑大小選擇比腸造瘺口直徑大1～2mm，因為手術后患兒常伴有低蛋白血癥、腸管黏膜腫脹明顯，如果造瘺袋口直徑修剪不恰當會影響造瘺口黏膜血液循環，反而使腸管腫脹加重，甚至出現腸黏膜缺血樣改變，通常隨著臨床病情的好轉造瘺袋的直徑大小需經常調整；（2）新生兒腹部平坦，體表面積相對較少，腸造口期間臍部殘端通常還未脫落，粘貼前可以酌情修剪造瘺袋底盤的周邊形狀，盡量暴露出臍部殘端，方便進行臍部護理；（3）根據造瘺口的直徑和形狀決定采用具體的粘貼方法；（4）封口方向放在身體外側，有利于排放糞便和清洗造瘺袋，減少護理過程中患兒受涼的機會；（5）小腸造瘺患兒換袋選擇空腹時進行易使換袋順利完成。

2.6 腸功能的評估

2.6.1 觀察腸造瘺口排氣情況腸造瘺術后通常在24～72h排氣，指導家屬如果發現造瘺袋外觀鼓脹［5］，說明腸功能開始恢復，應立即打開封口條排氣。

2.6.2 觀察腸造口排便的首次時間排便與造瘺部位有一定關系，乙狀結腸造瘺排便時間最早。通常術后從腸造口排出少量鮮紅色或淡紅色的血性液體，0～72h通常會排出墨綠色稀便或粘稠胎便，96～120h造瘺口仍無糞便排出，可以通過腸造瘺口插入一根16F無菌橡膠肛管，注入適量的石蠟油或溫生理鹽水刺激排便。

2.7 營養支持術后禁食期間提供腸外營養［6］；從腸造瘺口中排出糞便、腸鳴音恢復、無嘔吐、腹脹消失后考慮經口喂養。小腸造口的特點糞便不成形、營養物質吸收相對困難，通常建議家屬暫停母乳喂養，選擇特殊營養配方奶，例如選擇氨基酸特別配方奶粉喂養直到二次手術完成后，經濟條件能支撐時最好再持續1～2個月，逐漸過渡到普通配方奶或選擇母乳喂養，促進營養物質吸收，確保患兒生長發育良好。

2.8 曠置腸管的管理行雙腔造瘺和單腔造瘺時伴隨曠置腸管的存在，術后腸道內容物經腸造口排出，無腸內容物通過而且空置的腸管即為曠置腸管。傳統觀點［7］認為，腸管在曠置期間因無腸道內容物進入，沒有糞便污染，減少了感染的機會，有利于受損腸壁黏膜的修復，故一般采取“靜息”管理。近來對曠置腸管的管理日趨重視，劉海峰等［7］發現嬰幼兒行腸造瘺閉合術時，曠置腸管均存在不同程度的廢用性萎縮和腸炎癥狀，曠置腸管的病理性改變將會影響到腸造瘺閉合術的手術效果，除術中腸管吻合困難外，還可導致吻合口狹窄［8］，腸功能恢復慢，故應重視對曠置腸管的護理干預。我科從術后平均第四周起管理曠置腸管：（1）單腔造瘺時從肛門注入，從肛門排出，雙腔造瘺時從遠端造瘺口注入，從肛門排出；（2）首次執行清潔回流灌腸，能將腸腔內的殘留糞質、粘液、脫落細胞及病原體、炎性細胞等特定細菌有效清除；（3）第二次執行稀米糊或糞便回輸：首先清潔造口袋封條并打開，操作者用一次性50ml注射器從造瘺袋內抽出50ml糞便，乳頭套上針帽放在清潔固定容器內，必要時給予保暖，操作者用石蠟油潤滑一根16F橡膠肛管后立即從遠端造口或從肛門內插入5～10cm后連接50ml注射器緩慢推入糞便，指導家屬注意觀察并記錄從肛門口或從遠端造瘺口排出糞便的時間和性狀，每天1～2次，減輕曠置腸管的廢用萎縮程度，患兒出院后家屬持續進行直到二次手術前。

2.9 腸造瘺閉合術術前腸道準備首次用溫生理鹽水經近、遠端分別行清潔回流灌腸，根據醫囑每天再給予藥物腸道內保留，通常7～10d。通常選擇注入甲硝唑、思密達，對消化道內的病毒、細菌及其產生的毒素有固定、抑制作用，對腸壁黏膜有覆蓋保護能力，起到控制腸道感染、消除炎癥、修復潰瘍。

2.10 有效完成腸造瘺家屬護理學習計劃

2.10.1 家屬學習目標（表3）

2.10.2 家屬學習形式（1）住院期間：拜訪患有同類疾病的患兒和家屬、面對面講解、人體腸造口模型示范和練習、閱讀造口宣傳手冊等；（2）出院后：專業造口師電話隨訪（表4）、造口門診隨訪。

2.10.3 家屬學習計劃（表5）

2.10.4 病例專案管理每個病人建立一份檔案袋，科室自己保留，具體內容包括（1）病人基本信息；（2）第一次腸造瘺手術相關內容；（3）腸造瘺家屬學習目標評估表；（4）造瘺口的護理方法評估表；（5）腸造瘺患者的出院隨訪計劃表（預約）；（6）第二次住院簡要經過；（7）附加部分。