支氣管擴(kuò)張合并感染的抗菌方案探討

方天舒 田 英

（鄭州市第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

支氣管擴(kuò)張的病因多種多樣，但細(xì)菌感染和持續(xù)性炎癥是其典型病變，且反復(fù)發(fā)作，臨床處理困難。本文通過(guò)觀察哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星及頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療支氣管擴(kuò)張的臨床療效，目的是為臨床合理使用抗生素治療支氣管擴(kuò)張?zhí)峁﹨⒖肌?/p>

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

患者為我院呼吸內(nèi)科2007年1月至2010年12月住院確診的支氣管擴(kuò)張患者64例，其中男39例，女25例，年齡16～76歲，排除肝腎功能障礙者。急性加重的判定[1]∶①痰的變化；②呼吸困難加劇；③咳嗽加劇；④發(fā)熱；⑤喘息加劇；⑥不適、疲勞、昏睡或運(yùn)動(dòng)耐量下降；⑦肺功能下降；⑧與病情變化一致的肺部影像學(xué)變化；⑨肺部聽(tīng)診變化。上述癥狀出現(xiàn)4個(gè)即可診斷。

1.2 方法

將患者隨機(jī)分為兩組∶甲組給予哌拉西林/他唑巴坦，4.5g靜脈滴注，q8h；阿米卡星，0.8 g靜脈滴注，qd。乙組給予頭孢哌酮舒巴坦2.0，q12h；左氧氟沙星0.5靜脈滴注，qd。療程均為14d。兩組年齡、性別比較無(wú)差異。

1.3 觀察指標(biāo)

每日觀察并記錄患者的癥狀及體征變化，使用抗生素前、用藥后第4d及用藥后第14d分別行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鰴z查。使用抗生素前后分別進(jìn)行胸部CT檢查及痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

1.4 臨床療效判定

參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》。

1.5 細(xì)菌療效判定

分為5級(jí)∶病原菌清除、假設(shè)清除、未清除、替換和再感染。清除∶治療結(jié)束后第l d痰培養(yǎng)無(wú)致病菌；假設(shè)清除∶治療后病情改善但不能收集到痰標(biāo)本，而治療前痰培養(yǎng)是陽(yáng)性；未清除∶治療后原致病菌仍存在；替換∶治療前培養(yǎng)出的致病菌被清除，但培養(yǎng)出其他細(xì)菌，臨床無(wú)癥狀不需要處理；再感染∶原致病菌被清除，但痰培養(yǎng)又出現(xiàn)需要治療的新病原菌。清除率按病原菌清除加假設(shè)清除計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

見(jiàn)表1。甲組及乙組的痊愈率分別為78.1%和75.0%，有效率分別為90.6%和87.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效比較[例數(shù)（%）]

2.2 細(xì)菌學(xué)療效

見(jiàn)表2。64例患者中有41例分離出細(xì)菌，其中甲組21例，乙組20例，細(xì)菌清除率分別為71.4%和70%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組細(xì)菌學(xué)療效比較

3 討 論

支氣管擴(kuò)張是一種慢性疾病，根據(jù)Cole[2]的假說(shuō)，感染或定植的細(xì)菌觸發(fā)氣道上皮的炎癥反應(yīng)，釋放多種炎性介質(zhì)和酶，持續(xù)的炎性反應(yīng)引起支氣管壁和肺部組織的損傷，破壞纖毛上皮的清潔功能，進(jìn)一步加重感染和細(xì)菌定植，造成惡性循環(huán)。因此，抗生素幾乎是目前治療支擴(kuò)的主要手段。支擴(kuò)的常見(jiàn)致病菌有流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等，晚期支擴(kuò)或反復(fù)住院患者，常出現(xiàn)銅綠假單胞菌及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的感染，易對(duì)多數(shù)抗生素耐藥，因此，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)選用具有抗假單胞菌活性及對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的廣譜抗生素。頭孢哌酮和哌拉西林都是對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性的廣譜抗生素，但可被β-內(nèi)酰胺酶水解導(dǎo)致耐藥，而舒巴坦和他唑巴坦是競(jìng)爭(zhēng)性的不可逆的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)超廣譜酶也有一定作用，可避免前兩者被β-內(nèi)酰胺酶分解，因此，復(fù)合制劑的抗菌作用明顯增強(qiáng)。阿米卡星突出的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)許多腸道革蘭氏陰性桿菌和銅綠假單胞菌所產(chǎn)生的乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和核酸轉(zhuǎn)移酶等穩(wěn)定，與半合成青霉素及頭孢菌素合用有協(xié)同作用[3]。本研究中，哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星治療支擴(kuò)的有效率為90.6%，細(xì)菌清除率為71.4%，證實(shí)了上述理論。而頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星，除了前者的作用，左氧氟沙星作為新一代喹諾酮類(lèi)抗生素，其常規(guī)劑量下PK／PD參數(shù)明顯優(yōu)于其他同類(lèi)抗生素，能覆蓋臨床常見(jiàn)的病原菌，而且組織通透性好，在肺的藥物濃度可達(dá)血濃度的2～5倍[3]，乙組治療有效率達(dá)87.5%，細(xì)菌清除率為70%，與甲組療效相當(dāng)。兩種抗菌方案治療支擴(kuò)都取得了較好的效果，可供臨床借鑒。

[1] O’Donnell AE，Barker AF，Iiowite JS，et al.Treatment of idiopathic bronchiectasis with aeroso- lized recombinant human Dnase Study Group[J].Chest，1998，113(5):1329-1334.

[2] Cole PJ.A new look at the pathogenesis，management of persistent bronchial sepsis:a ‘vicious circle’hypothesis and its logical therapeutic connotations[M]//In:Davies RJ，editer.Strategies for the management of chronic bronchial sepsis.Oxford:Medicine Publishing Foundation，1984:1-20.

[3] 汪復(fù).實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:332-420.