氯沙坦聯合左卡尼汀治療充血性心力衰竭的臨床療效觀察

時吉澤

（山東理工職業學院醫療保健中心，山東 濟寧 272067）

充血性心力衰竭即慢性心功能不全，是多數器質性心臟病幾乎不可避免的晚期病理結果。以肺郁血所致的左心力衰竭及體循環靜脈郁血所致的右心力衰竭的癥狀和體征為臨床主要特征。應用洋地黃、利尿劑、血管擴張劑、ACEI或β受體阻滯劑等常規藥物能緩解一定的臨床癥狀。2008年1月至2011年6月我們應用常規治療的基礎上加用氯沙坦和左卡尼汀聯合治療CHF，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共60例符合紐約心臟病學會（NYHA） 心功能分級標準心功能Ⅱ～Ⅳ級和左心室射血分數（LVEF）≤50%。男38例，女22例；年齡40～81歲，中位年齡62.5歲。按照NYHA心力衰竭判定標準，心功能Ⅱ級25例，Ⅲ級28例，Ⅵ級7例。原發病有冠心病30例，高血壓病13例，擴張型心肌病9例，風濕性心臟病8例。排除標準： ①腎功能不全，血肌酐＞221μmol/L；②慢性支氣管炎；③過去4周內服用ACEI或AngⅡ類藥；④持續低血壓或低血容量，收縮壓＜80mm Hg。兩組的基本情況（性別、年齡、體重、導入期后血壓以及心率等）差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均要求臥床休息，低鹽飲食，積極治療心力衰竭的病因及誘因。聯合應用洋地黃制劑、利尿劑、血管擴張劑、ACEI、β受體阻滯劑等常規治療。治療組在上述基礎上加用左卡尼汀加入生理鹽水100mL中靜脈滴注，1h內滴完，每日l次，l5d 為1個療程；聯合服用氯沙坦（默沙東公司生產）50mg每日l次。對照組在常規治療基礎上加用服用氯沙坦（默沙東公司生產）50mg每日l次。治療前及治療12周后分別觀察兩組心率、血壓、心功能左室內徑及射血分數的變化。

1.3 療效判斷標準

觀察方法：詳細記錄所有患者的臨床癥狀、體征。療效評定：①臨床療效：以治療12周后心功能變化為判斷療效的依據。顯效：治療后心功能達到Ⅰ級或改善Ⅱ級以上；有效：治療后心功能改善Ⅰ級；無效：用藥后心功能無恢復或惡化。②超聲心功能圖參數的變化。

1.4 統計學方法

所有資料均用SPSS 8.0軟件進行統計學處理。計量資料結果用（±s）表示。組問差異用ANOVA及兩組比較法檢驗，配對資料用配對t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效

治療組顯效8例（26.7%），有效16例（53.3%），無效6例（20.0%），總有效率（80.0%）；對照組顯效7例（23.3%），有效13例（43.3%），無效10例（33.3%），總有效率（66.6%）。兩組患者心功能改善方面以治療組為優，但統計學上兩組無顯著性差異（P＞ 0.05）。

2.2 超聲心功能圖參數變化

治療6個月后兩組心輸出量（CO）、心臟指數（CI）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF） 均有改善（均為P＜0.05），但兩組問無顯著性差異，見下表1。

表1 兩組超聲心功能圖參數變化（±s）

表1 兩組超聲心功能圖參數變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

LVEF(%)治療組(30) 治療前 4.53±1.53 1.81±0.31 66.3±3.2 41±16治療后 5.91±1.94*2.61±0.4* 56.1±4.5* 57±12*對照組(30) 治療前 4.37±1.4 11.92±0.41 66.5±0.4 43±15治療后 5.74±1.38*2.75±0.52*57.2±4.3* 58±14*組別(n) 檢查時間CO(L/min)CI(L/min*m2)LVEDD(mm)

3 討 論

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又稱泵衰竭，通常是指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周圍循環灌注不足的表現，以及兩者不同程度的合并存在。治療心力衰竭之目的是糾正血流動力學異常，緩解臨床癥狀，提高運動耐量，改善生活質量，防止心肌損害進一步加重，降低病死率。治療心力衰竭必須遵循：①必須重視心力衰竭病因和誘因的治療；②盡量減輕心臟負荷；③血管擴張藥、利尿藥、ACEI和強心藥合理使用和聯合應用；④密切觀察病情，監測心率、脈搏、血壓呼吸、尿量，對危重病人有條件單位應建立血流動力學監測，以指導臨床用藥。隨著大量研究和新藥物不斷發現，治療效果不斷提升。

心力衰竭是各種病因所致心臟病的終末階段，其病理生理過程十分復雜。楊建峰等[1]臨床研究表明CHF患者血漿血管緊張素Ⅱ、醛固酮含量較正常對照組明顯升高，并隨著心功能等級的增加而有升高趨勢。血漿血管緊張素Ⅱ、醛固酮含量與左室平均室壁應力呈正相關。神經內分泌激素在心力衰竭發生發展中有不利影響，在左室重塑中起不良調控作用，在眾多神經內分泌激素中，局部和循環中的AngⅡ增高在心力衰竭的發生發展中起重要作用，并通過多態基因調節參與心臟重塑和心肌凋亡[2]。比較不同種類藥物對左心室肥厚作用的研究分析表明，ACEI類是目前最有效的一類藥物，已經證實ACEI類能延長心力衰竭患者的生存期。AngⅡ受體拮抗劑（ATl拮抗劑）直接抑制AngⅡ與其細胞受體的結合，具有類似的有益效應，并且因其受體拮抗機制有更高的特異性，而不產生通常在用ACEI類時見到的全身副作用。氯沙坦治療心功能不全療效確切，不良反應小，耐受性好，是一個安全、有效的治療心力衰竭的藥物。

近年來人們已逐漸認識到CHF患者存在心肌能量代謝障礙，心肌細胞能量代謝失調是CHF的重要病理機制之一[3]。心肌細胞所需能量的60%～80%來源于脂肪代謝脂肪酸氧化障礙直接導致心肌細胞能量代謝受阻，ATP生成減少，心肌收縮及舒張功能不全，臨床癥狀不能改善甚至惡化。左卡尼汀，又名肉堿，是細胞天然成份，實質為一種水溶性小分子氨基酸衍生物，現已證實左卡尼汀是促進正常心肌細胞脂肪酸氧化過程的重要物質之一。左卡尼汀可運轉長鏈脂肪酸進入細胞線粒體基質通過β氧化提供能量。許多病理條件下，組織細胞內卡尼汀明顯缺失[4]。左卡尼汀的主要功能是促進脂類代謝。在缺氧、缺血時，脂酰-CoA堆積，線粒體內的長鏈脂酰卡尼汀也堆積，游離卡尼汀因大量消耗而減低。缺血缺氧導致ATP水平下降，細胞膜和亞細胞膜通透性升高，堆積的脂酰-CoA可致膜結構改變，膜相崩解而導致細胞死亡。另外，缺氧時以糖無氧酵解為主，脂肪酸等堆積導致酸中毒，離子紊亂，細胞自溶死亡。足夠量的游離卡尼汀可使堆積的脂酰-CoA進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行。左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源，還能增加NADH細胞色素C還原酶、細胞色素氧化酶的活性、加速ATP的產生，參與某些藥物的解毒作用。對于各種組織缺血缺氧，左卡尼汀通過增加能量產生而提高心肌的供能。

本試驗采用氯沙坦聯合左卡尼汀治療的CHF30例，心力衰竭的臨床癥狀與體征的改善優于對照組，對衰竭心肌的代謝功能有明顯改善。氯沙坦聯合左卡尼汀用于治療CHF的作用機制與傳統洋地黃制劑、血管擴張劑、β受體阻滯劑、ACEI制劑有所不同，是傳統CHF治療方法的補充與擴展。因此筆者認為采用氯沙坦聯合左卡尼汀加常規藥物治療CHF是一種安全有效的方法。

[1] 楊建峰，石亮，魏經漢.慢性心力衰竭患者AngⅡ、Ald水平與左

室平均室壁應力的關系[J].中華全科醫學，2011，09(1)：33-136.[2] 崔兆強，陳羲，常文靜，等.血管緊張素Ⅱ受體對心肌重塑的相關性研究[J].中華心血管雜志，1999，27(4)：307-310.

[3] Regitz V，Shug AL，Fleck E.Defective myocardial carnitine metabolism in conjestive heart failure secondary to dilated cardiomyopathy and to coronary，hypertensive and valvular heart diseases[J].Am J Cardiol，1990，65(11)：755-769.

[4] Spagnoli LG，Corsi M，Villaschi S，et al.Myocardial carnitine de fi ciency in acute myocardial infarction [J].Lancet，1982，1(8286)：1419-1458.