跟骨骨折鋼板內固定治療體會

顧建林

在足骨骨折中，跟骨骨折比較常見，但跟骨關節內骨折傳統的手術治療方法效果不太理想，會有顯著的功能障礙。本研究選擇2008年9月～2010年7月期間在我院就診的26例跟骨關節內骨折患者，對其行跟骨鋼板內固定法治療，效果滿意，結果報道告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2008年9月～2010年7月期間收治的26例跟骨關節內骨折患者，其中，男19例，女7例；年齡24～56歲，平均年齡（41.34±5.3）歲；其中有26足為跟骨關節內骨折，均是閉合性損傷，具體包括4足雙側跟骨骨折，12足左側跟骨骨折，10足右側跟骨骨折；致傷原因如下為：高空墜落傷有15足，車禍傷有11足；有14足存在合并傷，其中，7足下肢長管狀骨折，3足上肢骨折，2足脊柱骨折，2足骨盆骨折；依據Sanders法對此26足進行分型為：Ⅱ型有7足，Ⅲ型有15足，Ⅳ型有4足。

1.2 手術方法 手術前，對所有病足做跟骨CT掃描，并且對其跟骨側位與軸位X線片進行認真檢查。所有患者手術麻醉方式都為連續硬膜外麻醉，4足雙側跟骨骨折患者根據具體骨折部位取仰臥位或俯臥位，22足單側跟骨骨折患者則取側臥位。

于跟距關節外做一弧形切口，沿著跟骨外側壁從上到下剝開周邊組織，暴露跟距關節的視野，利用克氏針將腓骨、距骨及骰骨固定起來，牽開暴露骨外側壁、跟骰關節、距跟以及后關節。將跟骨碎裂的外側皮質骨抬起并打開，也可以在跟骨體外壁做一骨窗并將其翻開。在塌陷的骨折塊下方穿上小骨膜剝離器，將關節面塌陷骨的骨折塊由下往上輕輕抬起，同時放置1枚處斯氏釘于跟腱以及跟骨止點部位，以在肉眼觀察下確認關節面被頂起并復位平整為準，并且恢復Gissane角、Bhler′S角以及跟骨高度。最后，對外膨的跟骨外側壁進行復位處理，由外到內擠壓或者敲平外膨跟骨外側壁，恢復跟骨體部的正常寬度，同時認真檢查恢復后的跟腓間隙，并避免對腓骨肌腱的壓迫。復位后根據患者骨折情況對跟骨鋼板進行適當的修整并固定。在進行螺釘固定時，選擇跟骨結節、載距突以及內側壁比較完整的骨折塊固定鋼板[1]。

術后加壓包扎患者的手術切口，不采取外固定措施。3d后協助患者做適量的足趾以及踝關節功能鍛煉。依照引流量于3d內拔除橡皮片。在手術后3個月，參照根據X線片結果決定患者能否進行適度的負重行走。

1.3 評分標準 評分標準參照美國足踝骨科協會制定的足部評分標準，分為4個等級：優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

2 結果

本組全部患者中，26足行行解剖型鋼板內固定法治療。X線片顯示結果為：Bhler′S角度恢復正常水平的有19足，角度在15°～25°范圍內的有5足，角度在10°以下的有2足。所有患者骨性愈合時間處于7～15周之間，愈合平均時間11.3周。其中，有1足傷口組織出現液化現象；有2足切口局部裂開，對其進行及時換藥，14d后骨性就開始愈合；有2足切口邊緣局部壞死，對其進行及時換藥同時植皮，21d后骨性就開始愈合；有1足發生腓腸神經損傷同時伴有足外側麻木，術后4個月后得以恢復。所有患者于治療效果優有12足，良有11足，可有3足，0足差，總優良率達88.46%；所有患者均未出現傷口感染、螺釘松動或鋼板斷裂的情況。見表1。

表1 全部病例26足術后足部評分情況

3 討論

跟骨骨折通常都是由劇烈撞擊引起的，骨折的具體類型也有很多，經常累及距下關節，對其治療方案的選擇上在骨科醫師中意見也并不統一。根據骨折累及關節面的程度和跟骨結節關節角改變等情況決定是否對患者采取手術治療，應注意手術時機的選擇，一般選擇在傷后軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現皺褶時手術[2]。目前，跟骨骨折主要是通過CT掃描及跟骨側位片來劃分骨折類型。大多采用Sanders分型法對跟骨骨折進行分型，治療效果的評價根據距下關節面情況、Gissane角度以及Bhler′S角度[3]。根據相關報道[4]，有60%的跗骨骨折以及2%的全身骨折為跟骨骨折。對于移位的關節內骨折而言，采用保守方法進行治療，治療效果并不夠理想。本組資料共對26足進行了治療，X線片結果顯示Bhler′S角度恢復正常水平的有19足，角度在15°～25°范圍內的有5足，角度在10°以下的有2足。所有患者骨性愈合時間為7～15周，愈合平均時間（11.3±0.5）周。其中，有1足傷口組織出現液化現象；有2足切口局部裂開，對其進行及時換藥，14天后骨性就開始愈合；有2足切口邊緣局部壞死，對其進行及時換藥同時植皮，21d后開始骨性愈合；有1足發生腓腸神經損傷同時伴有足外側麻木，術后4個月后得以恢復。所有患者于治療效果優有12足，良有11足，可有3足，0足差，總優良率達88.46%；所有患者均為出現傷口感染、螺釘松動或鋼板斷裂的情況。

總之，利用解剖型鋼板內固定治療塌陷性跟骨骨折具有較好的臨床療效，尤其是在恢復跟骨形狀及預防后遺癥等方面效果比較好。如果患者手術效果不夠理想，可以另外行關節融合手術治療，以達到滿意的效果。

[1]甄景華,劉衛東.解剖鋼板內固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2010,(4):62-65.

[2]王德義,劉義明,馬晚泉.跟骨骨折的治療體會(附36例報告)[J].中國創傷骨科雜志,2001,3(3):238.

[3]魏西軍.跟骨骨折內固定術后并發癥探討[J].當代醫學,2010,16(24):96-97.

[4]Park IH,Song KW,Shin SI,et al.Displaced intraarticularcalcaneal fracture treated surgically with limited posterior incision[J].Foot Ankle lnt,2000,21(3):195-205.