腰叢-坐骨神經聯合阻滯用于下肢手術麻醉的體會

吳麗紅

由于神經刺激器引導腰叢－坐骨神經阻滯技術有很多的優點，例如準確對神經進行定位，良好的麻醉效果，術后鎮痛持續時間長等，因此如今被迅速地推廣使用。本研究對下肢手術的患者使用腰叢-坐骨神經聯合阻滯技術的測試，結果顯示良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年6月擬行單側下肢急診手術的病人40例進行觀察。其中，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡19～75歲，體重42～98kg，男24例，女16例。手術包括：多處刀砍傷清創縫合10例，血管探查吻合6例，脛腓骨開放性骨折內固定13例，股骨中下段開放性骨折內固定11例。所有患者均無肝腎功能及凝血功能異常。

1.2 麻醉方式 對患者均進行常規檢查，例如測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放靜脈等。根據不同的情況，在使用此技術前要使用0.025～0.05mg芬太尼，1～3mg咪達唑侖，之后仔細觀察呼吸。使用的神經刺激器(Stimuplex HNS 11，BRAUN公司，德國)必須為1mA初始電流，2Hz刺激頻率。麻醉藥物共50～60mL，包含20～30mL 1%利多卡因，20～30mL 0.5%的羅哌卡因。

1.3 麻醉配合 手術前有以下情況需對患者進行解釋說明（1）腰叢-坐骨神經阻滯技術的定位。（2）手術時有觸電感正常，不應緊張。（3）由于有電刺激，因此患者必須放松肌肉。（4）使用藥后要及時說出不適癥狀，例如耳鳴、舌部麻木、視物模糊等。（5）術中，患者會有感覺，但并無疼痛感。手術時必須時刻關注患者呼吸，幫助麻醉科醫生進行麻醉，及時安撫患者，減緩其焦慮感。由于鎮靜鎮痛藥物會阻礙呼吸循環，因此必須時刻關注患者呼吸循環狀況，與患者及時溝通。

1.4 觀察指標 記錄阻滯前、阻滯后10min及20min、切皮后30min、手術結束時的血壓、心率以及感覺運動神經阻滯的起效時間,維持時間及術后惡心嘔吐、頭痛、腰痛、尿潴留等與麻醉相關的不良反應。在感覺阻滯起效后,以改良Bromage肌肉松弛評分法評價運動阻滯效果(優:無痛,術中不給鎮靜藥;良:輕度疼痛,術中給少量鎮靜、鎮痛藥;差:疼痛,需給大量鎮靜、鎮痛藥或復合靜脈阻滯)

1.5 統計學方法 數據必須用SPSS13.0軟件系統來處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例患者阻滯效果為優，手術中各項狀態很好，使用腰叢阻滯技術時，電流釋放使股四頭肌肌群收縮，使用坐骨神經阻滯技術時，腓腸肌、踝關節肌群也收縮了。2例效果為良，術中使用了少量鎮靜以及鎮痛劑。2例組織效果差，術中給予大量鎮靜、鎮痛藥。

麻醉前后各時間點的血壓、心率變化見表1。收縮壓、舒張壓、心率，麻醉后20min、40min、60min及術后1h與麻醉前相比較差異均不顯著（P<0.05）。

麻醉后感覺阻滯起效時間(6.2±1.5)min,感覺阻滯維持時間(337.7±85.4)min,運動阻滯起效時間(7.8±2.3)min,運動阻滯維持時間(301.2±77.2)min,80例患者阻滯完善,麻醉效果滿意,術中生命體征平穩,血流動力學穩定,術前無1例使用血管活性藥物。術后隨訪結果為2例患者輕微惡心,無腰痛、頭痛、無神經損傷、感染、血腫等并發癥發生。

表1 麻醉前后患者SBP、DBP和HR變化

3 討論

神經刺激器引導腰叢－坐骨神經阻滯技術主要用于麻醉，是新發明的一項麻醉方法[1]。相比較于全身麻醉和椎管內麻醉，對患者呼吸、循環影響小，但是需要更高的護理要求。手術前，護士必須對患者的病情、心理狀態作詳細調查。術前1d向患者詳細解釋術中要注意的事情，盡量讓患者放松。對于術中可能會出現的不良狀況，必須向患者解釋清楚，如下肢肌肉顫動等，保證患者術中心理狀態良好[2]。

治療期間，患者血壓、心率穩定，說明單側肢體神經阻滯幾乎沒影響到自主神經纖維以及循環。由于神經阻滯是在神經刺激器定位的情況下使用的，因此可以適量使用鎮靜、鎮痛劑來緩解患者疼痛不適的狀況[3-4]。

在研究中，其中5%病例結果較差，出現原因可能是由于針刺導致股內側收肌肌群運動，也可能還有其他原因，例如腰肌間隙很差的封閉性、使用麻醉藥物劑量過少等。神經阻滯成功的關鍵在于精確定位,腰叢的主要分支包括股神經、股外側皮神經和閉孔神經等,刺激腰叢主要表現在大腿前側股四頭肌的收縮。坐骨神經在大腿中部或窩上方分為脛神經和腓總神經兩個終支,刺激坐骨神經時可出現小腿后腓腸肌的收縮及足的跖屈[5]。

采用神經刺激器定位外周神經阻滯,操作時電流刺激誘發肌群收縮會導致患者緊張和不適,除了給予適當的解釋和安慰外,可以在操作前適當鎮靜鎮痛以提高患者的耐受性。本組操作前給予咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg,效果較好。神經阻滯一次用藥量較大,注藥前應反復回抽,警惕局麻藥入血導致毒性反應。另外注藥速度不宜過快。本組中未出現明顯不良反應,但文獻報道腰叢阻滯時有出現硬膜外阻滯的現象[6]。

由于使用神經刺激器來定位，使用的麻醉藥必須時效長且毒性小。進行下肢行腰叢加坐骨神經叢阻滯技術時才能精確定位，具有更好的效果，極小的傷害到神經以及身體的各項機能。在手術中也比較容易掌握，它具有較長時間的術后鎮痛期，因此非常合適于下肢手術使用。還必須熟練的掌握麻醉配合以及圍術期護理，這樣才能更好地實施麻醉，讓患者和醫師更好地配合，減少并發癥發生。

[1]李先花.神經刺激器定位在老年人下肢手術中的應用[J].當代醫學，2010，16（7）：148.

[2]金平湖，董慧春，祝崇雪.神經刺激器引導腰叢-坐骨神經阻滯用于下肢手術的麻醉配合[J].實用醫學雜志，2009，25(3):500.

[3]趙劍.神經刺激器引導用于臂叢神經阻滯及術后鎮痛研究[J].浙江臨床醫學，2007，9(2):656-659.

[4]陳東升.神經刺激器引導下腰叢加坐骨神經阻滯在下肢手術中應用146例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9(18):4434-4435.

[5]付建強，謝長春，黃建輝，等.神經刺激器引導下多點臂叢神經阻滯在高齡患者前臂手術中的應用[J].臨床醫學工程，2010，17(2)：19-21.

[6]李娜，梁敏，周德華，等.神經刺激器引導下全脊麻一例[J].臨床麻醉學雜志，2007，23(5)：411.