不同血液凈化方式對高脂血癥性胰腺炎的作用

常為民，楊進軍

（重慶市第九人民醫院ICU 400700）

近年來隨著人們生活水平的提高及飲食結構的改變，高脂血癥引起的急性胰腺炎逐漸增多，與其他原因所致的胰腺炎比較，高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）在發病機制、治療及預后等方面有其特殊之處，且更容易出現多器官功能不全［1］。目前，血液凈化技術已廣泛應用于HLP的治療，本研究旨在探討不同血液凈化方式對HLP的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中，男19例，女7例；年齡23～62歲（平均38.2歲）。按中華醫學會外科學會胰腺學組擬訂的急性胰腺炎診斷標準，排除膽道疾病、飲酒、暴飲暴食等致病因素，且血清三酰甘油大于或等于11.3mmol／L，分為HP＋CVVH組（16例）及CVVH組（10例）。兩組性別、年齡及入院時血清三酰甘油水平、APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組一般治療包括禁食、液體復蘇、胃腸減壓、胰酶抑制劑、皮下注射低分子量肝素、胰島素持續靜脈泵入、大黃灌腸及芒硝外敷等方法［2］。所有患者行股靜脈或頸內靜脈置管建立血管通路，HP＋CVVH組患者先采用珠海麗珠公司大孔徑HA－330型血液灌流器行HP治療，血流量為200～250 mL／min，治療時間120min；HP后予DiapactCRRT機行CVVH，采用前置換，置換液流速30～50mL／min，超濾量根據患者容量指標調整，治療時間24h，血液凈化治療結束后12h復查血清三酰甘油，若大于或等于11.3mmol／L，行第二次HP＋CVVH；若小于11.3mmol／L，只行CVVH 治療；CVVH組只行CVVH治療24h，兩組均行CVVH治療3次。血液凈化停止指標：腹部癥狀和體征消失或心率下降至90次／分鐘、呼吸頻率下降至20次／分鐘或三酰甘油低于5.65mmol／L［3］。

1.3 測定指標 密切觀察患者腹部情況，檢測生命體征，評估APACHEⅡ評分；測定兩組患者血液凈化前、血液凈化后12、36、72h的血清三酰甘油、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）的變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0軟件包進行統計學處理，數據比較采用t檢驗。以P＜0.05為統計學意義。

2 結 果

入院時兩組患者血清三酰甘油、TNF－α、APACHEⅡ評分差異無統計學意義；血液凈化后12、36h兩組患者三酰甘油、TNF－α、APACHEⅡ評分與治療前比較均有所下降（P＜0.05），CVVH＋HP組下降幅度大于CVVH組（P＜0.05），且CVVH＋HP組在第2次血液凈化治療后三酰甘油水平已基本正常，腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解，第3次只行CVVH治療；72hCVVH組三酰甘油水平達到安全范圍，腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解；最終兩組各有兩名患者死亡，HP＋CVVH組存活率（87.5%）高于CVVH 組（80%），見表1～3。

表1 兩組治療前、后血清三酰甘油的變化（mmol／L）

表2 兩組治療前、后APACHEⅡ評分的變化

表3 兩組治療前、后TNF－α的變化（ng／L）

3 討 論

高三酰甘油是急性胰腺炎的病因之一，隨著人們生活水平及飲食結構的改變，HLP發病率有上升的趨勢。目前認為其發生機制可能有以下幾點：（1）高脂血癥可導致血漿黏稠度升高，血漿處于高凝狀態，有利于血栓形成，導致胰腺微循環障礙；（2）血清脂質顆粒積聚，阻塞胰腺血管；（3）高血脂激活血小板，釋放具有強烈縮血管作用的血栓素A2（TXA2），同時損傷胰腺血管內皮細胞，使有擴血管作用的前列腺素（PGI2）分泌減少，導致TXA2／PGI2失衡，加重胰腺微循環障礙；（4）胰腺中的胰酶使三酰甘油分解為游離脂肪酸，直接對胰腺細胞產生毒性損傷，導致胰腺缺血壞死［4］。

HLP的臨床過程不同于其他原因引起的胰腺炎，早期臟器功能衰竭及后期胰腺膿腫、假性囊腫等并發癥發生率較高，其治療關鍵在于迅速降低三酰甘油和阻斷全身炎癥反應。通過禁食、皮下注射低分子肝素、持續靜脈滴注肝素和胰島素等內科處理，可使HLP患者的血脂水平下降，但重度高脂血癥患者對上述治療反應差，且不能阻斷已發展的炎癥反應。已有大量的臨床事實證明，血液凈化可以迅速降低三酰甘油水平，同時阻斷全身炎癥反應。Kyriakidis等［5］報道5例HLP行血液凈化可明顯減輕腹痛癥狀，無并發癥，無一人死亡。Yeh和Chen［6］對17例HLP患者實施血漿置換，患者血清三酰甘油、淀粉酶、脂肪酶顯著下降，13例完全康復。由于血漿置換需要大量的血漿和特殊儀器，且不能持續清除炎癥介質，故尚難廣泛應用于臨床。

持續血液濾過可通過對流的方式清除中、小分子物質，同時通過濾膜吸附部分大分子物質，阻斷全身炎癥反應，已廣泛應用于胰腺炎的治療［7］。對于 HLP，有學者提出可以利用CVVH時濾過膜的吸附作用降低血脂水平，但由于CVVH濾器膜面積非常有限，限制其對血脂的清除效果，同時三酰甘油會阻塞濾器中空纖維導致炎癥分子、介質的清除效率下降。因此，將CVVH與其他血液凈化方式聯合使用成為必要的治療手段。作者采用HP＋CVVH聯合治療HLP，首先通過血液灌流器的吸附作用，使血清三酰甘油水平迅速下降，利于CV－VH的進行，然后利用CVVH持續清除炎癥分子及炎癥介質，阻斷全身炎癥的持續發展。本研究發現，HP＋CVVH組在行2次血液凈化后，血脂水平已達到安全范圍，而CVVH組需行3次血液凈化治療后患者血脂水平才能達標，同時HP＋CVVH組患者的腹痛、腹脹緩解時間也早于CVVH組，在相同時間點HP＋CVVH組患者血清 TNF－α、APACHEⅡ均低于CVVH組，最終生存率也是HP＋CVVH組較高。推測原因可能有以下幾點：（1）HP較CVVH能迅速降低血液中三酰甘油濃度，減輕高脂血癥對胰腺及機體的進一步損害；（2）血脂水平的下降可提高CVVH清除炎癥分子、介質的效率；（3）TNF－α生物活性形式為3聚體，相對分子質量為52 000，CVVH對其清除有限［8］，而HP＋CVVH能增加其清除率。本研究表明HP＋CVVH比單用CVVH能迅速清除三酰甘油，減輕全身炎癥反應，改善預后。

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［5］ Kyriakidis AV，Karydakis P，Neofytou N，et al.Plasmapheresis in the management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis：report of 5cases［J］.Pancreatology，2005，5：201－204.

［6］ Yeh JH，Chen HC.Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Apher，2003，18：181－185.

［7］ Jiang HL，Xue WJ，Li DQ，et al.influence of continuous veno－venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis［J］.World J Gastroenterol，2005，11：4815－4821.

［8］ 蘇軍凱，李兆申.血液凈化治療高脂血癥性胰腺炎研究進展［J］.胰腺病學，2006，6（5）：310－312.