非骨水泥型全髖關節置換術后不同時間下地負重訓練的效果比較

雷 燕 陳美蘭 馬 勇

全髖關節置換術(total hip replacement，THR)已成為目前治療老年髖部骨折及其他髖關節功能障礙疾病的較為成熟的手段，在我國已基本得到普及。但由于老年人骨折疏松及全身各系統功能老化，術后較長時間的臥床，且常合并不同的基礎疾病，影響術后肢體功能的恢復［1］。因此，THR術后的康復日益受到重視。目前，在骨水泥型全髖關節置換術后康復鍛煉這一問題上，早期下地負重及康復鍛煉已成為一致認識，但對于非骨水泥型全髖關節置換術后的康復及下地負重鍛煉的時機選擇上仍存在疑義。我科在2007年1月～2009年7月針對80例非骨水泥型全髖關節置換術后患者開始下地負重鍛煉時間及康復效果進行觀察，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組在我科行非骨水泥型全髖關節置換術且符合納入標準的患者80例，均為首次接受非骨水泥型THR的60歲及以上患者。手術適應證明確。排除腫瘤、股骨上段劈裂或骨折、術中髖臼或股骨側有自體或異體骨移植，術前長期臥床或伴有嚴重心、腦、神經系統疾病，翻修術及不接受本試驗者。將患者隨機分為早期負重組和對照組各40例。早期負重組男17例，女23例。平均年齡(64.47±3.65)歲。股骨頸骨折26例，股骨頭骨折9例，骨性關節炎5例。平均體重(66.33±9.58)kg。術前Harris評分平均(30.64±14.62)分;對照組男19例，女21例。平均年齡(64.53±4.14)歲。股骨頸骨折29例，股骨頭骨折5例，骨性關節炎6例。平均體重(66.52±8.66)kg。術前Harris評分平均(29.87±14.12)分。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者手術均在靜脈－吸入全身復合麻醉下進行，采用改良后外側切口，所有患者手術均由同一組醫師完成。所用假體為德國Link公司和北京Plus外科植入物公司產品，有領型或無領型假體，柄上1/2或1/3為微孔表面。兩組患者術中證實假體穩定，術后X線攝片顯示假體植入位置良好。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 康復訓練 兩組患者術后均常規進行康復訓練，方案:(1)股四頭肌靜力收縮運動。仰臥位，膝下墊1個紙卷，主動下壓膝關節，保持股四頭肌呈收縮狀態10 s，再放松，如此反復，20次/組，4組/d。(2)臀收縮運動。雙上肢舒適置于身體兩側，保持雙側臀部肌群呈收縮狀態10 s，再放松，如此反復，20次/組，4組/d。(3)踝關節背屈背伸運動。仰臥位，主動最大限度屈伸踝關節及抗阻訓練。踝關節的活動對血流動力學的影響顯著，是預防靜脈血栓形成的措施之一。運動時避免髖關節內外旋，每個動作保持10 s，重復20次/組，4組/d。(4)髕骨推移運動。仰臥位，推動髕骨上、下、左、右旋轉，重復20次/組，4組/d。(5)仰臥位直腿抬高運動(主動為主，被動為輔)。腿抬高在30°以內，保持時間由15 s開始逐漸增加，10次/組，2～3組/d。(6)仰臥位屈髖屈膝運動。護士一手托患者膝下，一手托足跟，在不引起異常疼痛的情況下屈髖( ＜90°)，禁止內收內旋，10 次/組，3 ～4 組/d。(7)仰臥位患肢外展運動。兩腿間夾1個軟枕，主動夾腿內收，每個動作保持10 s，重復20次/組，3～4組/d。(8)側臥位外展。翻身時護士協助進行，一手托患者臀部，一手托膝部，將患肢與身體同時轉為側臥，并在兩腿間墊上枕頭，禁止內收內旋，30 min/次，2～3次/d。

1.2.2.2 下地負重訓練方案

1.2.2.2.1 早期負重組 進行早期負重的康復治療，根據患者情況，于術后2～4 d在醫護人員的指導及幫助下，借助步行器或雙拐開始患肢部分早期負重訓練，根據耐受情況，逐步進行臥位到坐位－坐位到站位觸地訓練(拄拐，患肢不負重)－站位到行走訓練(拄拐，平地行走患肢逐漸負重)，大約1～2周后完全負重。

1.2.2.2.2 對照組 進行晚期負重的康復治療，依照傳統的負重限制，于術后第3周開始扶雙拐或借助步行器患肢部分負重，剛開始僅踮腳負重或負重不超過體重的10%，以后每日增加負重量，循序漸進，至術后6周改用手杖或單拐完全負重，第12周完全負重，要求患者使用雙拐6周以上，再改用單拐或手杖。

1.3 評價指標

1.3.1 Harris評分 術后1、3、6個月追蹤隨訪患者。評價標準采用Harris評分標準進行髖關節功能評定，評價項目包括疼痛、關節功能、關節活動度、畸形4個方面，滿分100分，得分越高，髖關節功能越好。

1.3.2 放射學評定 患者術后1周、6個月拍攝X線片，并將兩組術后6個月X線片分別與術后1周時進行比較。具體根據Engh等［2，3］關于骨長入生物學固定假體的THR術后X線觀察法進行分析，主要觀察假體柄的穩定指數和固定指數，包括微孔表面周圍的骨質反應和點接合，假體周圍X線透亮帶、皮質指數、假體柄髓腔內充填率、假體柄下沉及股骨矩的改變等。所有的放射學測量和評定均在骨科高年資教授指導下，由專人完成。

1.3.3 并發癥發生情況 于術后2周分別觀察統計兩組患者下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.0軟件，兩組患者術后Harris評分比較采用重復測量資料的方差分析，術后放射學評定分析、術后并發癥發生率比較采用兩獨立樣本的χ2或校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后Harris評分比較(表1)

表1 兩組患者術后Harris評分比較(分，±s)

表1 兩組患者術后Harris評分比較(分，±s)

注:P＜0.05

組別 例數 Harris 評分1個月 3個月 6個月早期負重組40 66.24±6.43 81.65±5.46 89.13±5.82對照組40 62.43±5.96 75.46±4.95 83.42±5.33

2.2 兩組患者術后X線攝片比較 術后6個月假體能保持穩定，骨長入良好，未見假體感染、脫位及松動等表現。具體比較見表2。

表2 兩組患者術后6個月放射學評定分析比較(例)

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較(表3)

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 例(%)

表3顯示，早期負重組術后并發癥發生率較對照組明顯降低(P＜0.05)。

3 討論

THR術的目的在于獲得一個無痛的、功能良好的髖關節，以解除患者病痛，改善其生存質量。越來越多的研究［4－6］表明，使用非骨水泥假體固定后，長期隨訪取得了滿意的臨床結果。然而與置換假體材料的不斷改進、手術技術的進步和普及相比，非骨水泥型THR后的康復治療研究較少，不能適應當前的外科發展，亟待深入的研究。

非骨水泥型THR術要求假體與骨組織完全匹配，假體表面設計成多孔狀，有利于骨組織長入孔隙內，從而達到生物學固定的目的。傳統觀念認為非骨水泥固定型THR術后早期負重與活動可能增加關節的應力，增加骨－假體界面之間的微動程度，抑制新生骨的長入或造成新生骨小梁斷裂，影響生物學固定過程的完成［7］。因此，Shih等［8］主張患者術后12周內不負重或部分負重，以防止假體－骨界面間的過度活動。然而長時間部分負重明顯延長患者的康復過程，導致肢體功能恢復不良，而且術后患肢的長時間不負重將增加雙上肢及對側肢體的負荷，也會引起患肢肌肉的萎縮。隨著假體設計的進一步完善和固定技術的提高，國內外諸多學者通過中長期臨床試驗隨訪結果證實，術后立即負重鍛煉是安全的，骨長入良好，并不影響臨床效果，且術后立即負重鍛煉能夠明顯減少術后物理治療的需要，顯著降低術后長期臥床并發癥的發生率，有利于老年患者的早期康復。筆者通過研究也同樣發現，非骨水泥型THR術后給予早期下地負重康復鍛煉，術后6個月假體能保持穩定，骨長入良好，未見假體感染、脫位及松動等表現，且與對照組術后6個月的X線統計結果無明顯差異(P＞0.05)。術后根據患者不同情況盡早開始常規康復及下地負重鍛煉，隨訪1、3、6個月發現，早期負重組Harris評分均比對照組高，兩者相比有統計學意義(P＜0.05)，且早期負重組有癥狀的下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發癥的發生率比對照組明顯降低(P＜0.05)。

全髖關節置換術以及康復治療的最終目的是為了最大限度地促進患者功能的恢復，提高日常活動能力，幫助患者盡快重返工作和社會。通過本次觀察，以及結合以往諸多學者的研究成果，筆者認為非骨水泥型THR術后可考慮指導患者立即下地負重開始功能康復鍛煉。然而，不能一味的追求康復效果而盲目施行。早期負重訓練要遵循個體化的原則，并非所有患者均能早期負重。非骨水泥型THR術后能否實施早期負重康復治療，需要考慮的因素有很多［9］，如患者的年齡、全身狀況、基礎疾病、術后的肌力和關節活動度等情況，對術中植入假體的穩定性(假體的安放是否合理、假體與髓腔的匹配程度等)、術中有無特殊處理(如截骨、自體骨或異體骨植入，或者導致股骨干骨裂或骨折等)、髖關節周圍軟組織平衡等情況要充分考慮和評估。對滿足條件、無風險的患者應進行早期負重的康復治療，對不適合的患者仍要按照常規康復計劃，延遲負重以及進行相應的康復治療。

［1］ 林紅珍，黃愛玲.人工髖關節置換術后康復訓練指導［J］.基層醫學論壇，2007，11(11B):994 －995.

［2］ Engh CA，Massin P.Cementless total hip arthroplasty using the anatomic medullary locking stem.Results using survivorship analysis［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，249:141 －158.

［3］ Engh CA，Massin P，SuthersKE.Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous － surfaced femoral components［J］.Clin Orthop Relat Res，1990，257:107 －128.

［4］ Kim YH.Long－term results of the cementless porous－coated anatomic total hip prosthesis［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87(5):623－627.

［5］ Grobler GP，Learmonth ID，Bernstein BP，et，al.Ten － year results of a press－ fit，porous－ coated acetabular component［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87(6):786 －789.

［6］ Aldinger PR，Breusch SJ，Lukoschek M，et，al.A ten to 15 year follow － up of the cementless spotorno stem［J］.J Bone Joint Surg Br，2003，85(2):209 －214.

［7］ Boden H，Adolphson P.No adverse effects of early weight bearing after uncemented total hip arthroplasty:a randomized study of 20 patients［J］.Acta Orthop Scand，2004，75(1):21 －29.

［8］ Shih CH，Du YK，Lin YH，et al.Muscular recovery around the hip joint after total hip arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，302:115－120.

［9］ 劉 震，黃東鋒，卓大宏，等.非骨水泥型全髖關節置換術患者的早期康復［J］.中國康復醫學雜志，2006，21(4):314－317，321.