開胸術后心律失常的臨床觀察及護理

徐婷婷 高雅文

心律失常是開胸術后常見的并發癥之一，與死亡率增加、心腦血管并發癥幾率增加、住院時間延長、長期預后不佳有關［1］。筆者對我院所行110例胸外科手術患者的資料進行統計，探討術后發生心律失常的相關因素，并針對發生心律失常后給予相應的護理措施，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2009年7月～2010年12月，分析我院胸外科所行110例開胸手術患者的完整病例資料，男81例，女29例。年齡19～78歲，平均62.13歲。年齡＜60歲44例，60～70歲37例，年齡＞70歲29例。術前心功能檢查異常者14例。術前放化療者7例。手術方式:全肺切除術9例，肺葉切除術或楔形切除術67例，胃代食管術19例，其他手術15例。1.2 方法 術前予常規心電圖或心臟彩超檢查，術后予以持續心電監護72～120 h，觀察并記錄心律失常的發生時間、性質及治療方法。

2 結果

本組110例患者中有74例術后未發生心律失常，36例術后出現心律失常表現，運用百分比數據分析各類相關因素與術后發生快速性心律失常的關系。開胸手術后1～5 d為發生心律失常的高發時段，男性較女性更為常見。心律失常通常會持續2～5 d，且大多需要使用藥物緩解癥狀。高齡、術前心功能異常、手術方式等因素與術后心律失常的發生有相關因素。見表1。

表1 各類相關因素與術后發生快速性心律失常的關系

3 術后心律失常的相關因素分析

3.1 疾病因素 肺切除患者術后發生心律失常的概率是3.2%～21%［2］。室上性心律失常是胸外科術后最常見的心律失常類型。引起心律失常的因素有很多，多數認為迷走神經興奮性增高、低氧血癥、術中輸液超過2 L是最重要的決定因素。Von Knorring等［2］發現，術中低血壓可以明顯增加心律失常和心肌缺血的危險性。而其他許多研究的結果都未能證明術前肺功能、外科適應證、肺癌TNM分期與術后發生快速性心律紊亂有統計學相關性。

3.2 生理性因素和病理性因素 生理性因素和病理性因素都可能導致心律失常。生理性因素具體包括:運動、情緒激動、進食、體位變化、睡眠、吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。病理性因素具體包括:各種功能性或器質性心血管疾病、糖尿病，電解質紊亂，手術時間延長等［3］。老年人由于心臟結構和功能的老化，可產生異位興奮灶，出現心律失常。研究發現，術后心律失常主要與老年患者、男性、缺血性心臟疾病史、心功能異常、全肺切除有關。

3.3 高齡 高齡是胸外科手術后發生心律失常的危險因素，患者術后早期血液黏性明顯增高，心臟的代償功能和對手術的耐受力都減退，易引起術后心律失常。本次研究示年齡＜60歲患者術后發生心律失常占15.91%，60～70歲患者占51.35%，年齡＞70歲患者占34.48%。術前無心功能異常患者發生術后心律失常比例為22.92%;術前心功能異常患者術后全都發生了心律失常。術前有心功能異常者，多有心肌或傳導系統方面的異常，開胸手術的創傷和刺激，導致肺通氣功能低下，術后心律失常的發生率明顯高于術前心電圖正常者［4］。

3.4 術后缺氧 術后缺氧是并發心律失常的重要原因。開胸手術后肺功能較術前明顯下降，特別是全肺手術嚴重降低了換氣面積、食管手術中對肺臟造成不同程度的擠壓損傷、術后胸痛及咳痰無力均可造成缺氧。缺氧使患者胸腔內壓力改變明顯，引起心律失常，呼吸加深加快的改變又興奮肺的牽張感受器，對誘發心律失常可能起一定的作用。

3.5 手術方式 手術方式是術后心律失常發生的重要相關危險因素。肺切除術后肺血管床減少，心臟負荷加重是導致術后心律失常的主要原因［5］。此次研究顯示全肺切除術后發生率55.56%，局部或肺葉切除術后發生率34.33%，胃代食管術后發生率31.58%。胸部手術切除的范圍決定對心臟神經叢損傷的程度，迷走神經興奮性的改變對術后心律失常的發生有著重要的意義［6］。

4 護理措施

心律失常是指由于心臟激動的起源或傳導異常所致的心律或心率改變，是臨床最常見的心血管表現之一。心律失常臨床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶有查體時被發現，嚴重者可以危及生命，其發生機制包括心臟激動起源異常、傳導異常以及起源和傳導均異常。

4.1 做好高危患者的整體評估 老年患者的重要臟器和細胞功能均有不同程度的退化，免疫功能低下，抗感染能力差，常伴有心血管、肺和其他臟器病變。綜合評估高危患者心肺能力、積極治療術前合并證;對高齡患者、術前有心功能檢查異常患者給予每日早晚2次低流量氧氣吸入;指導患者根據自身情況進行切實可行的呼吸功能鍛煉:如呼吸操練習每天10～15 min、氧氣霧化吸入及有效咳嗽練習每日2～3次、登樓訓練每日2～3次等，改善并維持心肺功能狀態以適應手術的需求。

4.2 密切觀察生命體征變化及臨床表現 經觀察我們發現開胸術后患者心律失常好發于清晨初醒時、進食后及體位改變后，且發生前常常出現間歇性的室性早搏。據此，護士對高危人群術后加強了心電監護，一般予以持續或間斷監護3～7 d，及時發現病情的早期變化。告知患者容易發生心律失常的時間段，指導患者在睡眠初醒時勿立即起床，繼續靜臥5～10 min;改變體位時動作幅度宜小，以減少心律失常發生的次數。

4.3 降低心律失常誘發因素

4.3.1 術后按需止痛 術后早期切口的劇烈疼痛，胃管、胸管、導尿管產生的不適對患者造成機體和精神的巨大刺激，使得交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，同樣會引起心律失常。因此，術前護士應告知患者術后止痛的目的及方法，打消患者對使用止痛藥物的顧慮和錯誤觀念，術后充分止痛。術后72 h內遵醫囑給予口服止痛藥或泵入止痛劑，同時安慰患者，解除患者心理負擔，減輕疼痛，充分休息，減少耗氧量。

4.3.2 充分供氧，保持呼吸道通暢以改善通氣功能 術后給予患者持續低流量(1～2 L/min)氧氣吸入3～5 d。對于術前心功能異常、年齡＞60歲、胃代食管手術或全肺切除術后適當延長吸氧2～3 d，護士給予氧氣霧化吸入每日2～4次，積極協助患者積極咳嗽、咳痰，促進術后肺擴張，保持有效的呼吸形態及氣體交換。

4.3.3 規范輸液，保持水、電解質及酸堿平衡 全肺切除術后患者控制補液速度，以＜40滴/min為宜，防止因短時間內血容量增加過快，心臟負荷過重而誘發心律失常。本次研究病例中胃代食管術后發生率31.58%，可能與術前長期進食障礙及術后禁食而補鉀不足有關。因此護士在患者禁食期間合理安排各類靜脈輸入藥物的順序，控制補液速度40～60滴/min，以維持水電解質平衡。患者開始進食后，指導患者合理膳食，保證各類營養的均衡攝入。

4.3.4 保持持續有效的胃腸減壓 胃代食管手術后如胃腸減壓不通暢，易使胸胃脹大，壓迫刺激胸腔內心、肺、血管，影響血液循環而導致缺氧。因此護士應每班檢查引流管有無扭曲、受壓及堵塞等情況;每日2次用15～20 ml生理鹽水緩慢沖洗胃管并回抽胃液;指導患者下床活動時正確固定胃管，保持負壓引流器處于有效的負吸狀態。

4.4 指導、鼓勵患者進行康復活動 術后發生心律失常會加重患者緊張、焦慮情緒，且心律失常發作時所造成的胸悶、心悸不適使患者臥床時間延長或不愿配合康復功能鍛煉。護士們應耐心講解術后心律失常發生的原因，并幫助患者分析其發作前的征兆，指導其在各種好發時段避免各類誘發因素，以減少并控制心律失常的發生。

5 小結

心律失常是開胸手術后的常見并發癥，護理不當可能會對患者康復造成不利的后果。因此，我們通過觀察研究，找出發生術后心律失常的好發時段及持續時間，給予此類患者相應的護理措施，以促進患者的術后康復，取得較為滿意的效果。

［1］ Vaporciyan AA，Correa AM，Rice DC，et al.Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery:analysis of 2588 patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(3):779 －786.

［2］ Von Knorring J，Lepantalo M，Lindgren L，et al.Cardiac arrhythmias and myocardial ischemia after thoracotomy for lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，1992，53(4):642 －647.

［3］ Gomez－ Caro A，Moradiellos FJ，Austin P，et al.Risk facors for atrial fibrillation after thoracic surgery［J］.Arch Bronconeumol，2006，42(1):9－13.

［4］ 于淑玲，武桂霞.開胸術后心律失常的監護處理［J］.實用醫技雜志，2005，12(11A):3154 －3155.

［5］ 吳文基，方丹青.肺和食管手術后的心血管并發癥［J］.寧夏醫學雜志，2007，29(1):55 －56.

［6］ 于宏偉，謝文秀.肺切除術后心律失常95例［J］.臨床肺科雜志，2003，8(4):346.