結直腸癌腹腔鏡手術病人圍手術期腸內營養的臨床研究

陳國棟 賀更生 黃秋林 羅加興 張偉 廖黎

眾所周知，圍手術期營養不良與癌癥病人術后并發癥的發生率和病死率密切相關［1］。大多數結直腸癌病人術前就存在程度不等的細胞免疫功能減退和營養不良，而手術的創傷和應激又會使之進一步加重。對于結直腸癌病人，術前3d左右的腸道準備及術后早期的禁食均會嚴重影響其營養物質的有效攝取。因此，及時改善結直腸癌病人圍手術期的營養狀況，是降低手術后并發癥發生率及提高療效的重要手段［2］。針對此，對我院普通外科2010年7月至2012年9月收治的73例結直腸癌病人進行前瞻性研究，評估圍手術期腸內營養(enteral nutrition，EN)支持對腹腔鏡下結直腸癌切除病人預后的影響。

資料與方法

1.一般資料:本研究納入的病人為2010年7月至2012年9月在我科接受腹腔鏡手術的患者，且符合以下條件者入選:①同意參加本研究并簽署知情同意書;②術前病理診斷明確的結直腸癌病人;③術前無心、肺、腦、腎等器官功能障礙;④無嚴重貧血、凝血障礙、電解質失衡和血容量異常;⑤術前無明顯腸梗阻癥狀者。同時對于以下情況，予以排除:①無法配合完成調查或拒絕完成相關檢查;②腫瘤復發、遠處轉移或合并免疫系統疾病;③從其他地方轉診過來時已經接受了腸內或腸外營養(parenteral nutrition，PN)支持;④腹腔鏡中轉開腹者;⑤合并糖尿病患者。共有73例病人入選本研究組，其中男44例，年齡為 55～81(67.6±6.6)歲;女29例，年齡為54～78(66.7±6.6)歲。入院時采用隨機信封法隨機分為 EN組(實驗組，n=37)及 PN組(對照組，n=36)。本研究同時采用雙盲法，資料收集人不參與數據分析，數據分析人預先不知道病例組的具體情況。

2.方法

(1)實驗組術前3天開始給予EN粉劑(能全素)口服至手術前晚，根據適應情況，服用80～320g，用1500～2000ml溫開水沖服，分3～5次服完，期間禁食其他食物，根據需要飲適量開水，不足之能量由PN補充。同時口服甲硝唑，并予番瀉葉泡服導瀉。術中根據具體情況酌情放置胃管、鼻空腸營養管或空腸造口管。術后24h～48h開始給予5%糖鹽水緩慢滴入，無明顯不適合后予短肽型EN混懸液(百普力)，使用輸液增溫器，緩慢勻速泵入，速度由10ml/h開始，逐漸增至80ml/h，總入量控制在1000～1500ml/d。肛門或造口排氣后可進適量其它流質飲食，期間如未插胃管或胃管拔除則直接經口攝入，不足之液體及能量經外周靜脈輸注［3］。對照組術前3d開始半流食－流食－禁食補液，每天灌腸1次，其他準備工作同實驗組。術后早期禁食禁飲，待胃腸道功能恢復后開始流食、半流食直至普食。禁食及進流食期間，經外周靜脈輸注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液。

(2)觀察內容:比較兩組病人術前第3天及術后第7天體重(WT)、血紅蛋白(HB)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TB)及總淋巴細胞計數(TLC)變化。觀察病人是否有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉等消化道不良反應。明確手術中腸道清潔程度(I級:腸腔清潔，無糞水和糞渣;Ⅱ級:有少量糞水，無脹氣;Ⅲ級:有較多糞水或糞渣，脹氣;Ⅳ級:有成形糞便)。記錄手術后肛門或造口恢復排氣排便的時間及術后住院天數。記錄手術后并發癥的發生例數，并發癥包括反應性胸腔積液、肺部感染、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、消化道瘺、腹腔出血、術后炎癥性腸梗阻。各種并發癥均有客觀診斷標準作為依據［4］。

3.統計學方法:全部數據均使用SPSS13.0軟件處理，計量資料結果用()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同一組不同時間前后比較采用配對t檢驗;計數資料結果以百分比表示，采用卡方檢驗比較組間差別。P＜0.05為顯著性差異。

結 果

1.檢測項目結果:據表1顯示，對照組內各項營養指標術后7d較術前3d均明顯降低(P＜0.05);實驗組內術后7d TLC較術前3d降低具有顯著差異(P＜0.05)，而其他降低均不明顯(P＞0.05);對于術后7d與術前3d的各項指標的降幅相比，實驗組較對照組的ALB及 TLC降幅明顯減少(P＜0.05)，而WT、HB及TB的降幅雖也減少，但差異無顯著性(P ＞0.05)。

2.臨床觀察結果:實驗組肛門或造口排氣平均時間比對照組明顯提前(P＜0.05)，而排便時間比較無顯著性差異(P＞0.05)。實驗組術后住院天數較對照組短，但差異不明顯(P＞0.05)。實驗組術前口服能全素及腸道準備出現4例胃腸道不適，其中惡心1例、腹脹2例、腹瀉1例;術后共有8例病人出現胃腸道不適，其中惡心2例、腹脹4例、腹瀉2例，將營養液輸注速度下調及加溫等相應對癥處理后上述癥狀消失。對照組術前共有5例出現胃腸道不適，其中惡心3例、嘔吐1例、腹脹1例;術后共有16例病人出現胃腸道不適，其中惡心2例、嘔吐1例、腹脹8例、腹痛2例及腹瀉3例。術前對照組不良反應總體發生率稍高于實驗組(13.9%比10.8%)，但差異無統計學意義(P＞0.05)。術后對照組不良反應總體發生率顯著高于實驗組(44.4%比21.6%，P＜0.05)。另外，兩組在腸道清潔度上比較差異無顯著意義。見表2。

表2 臨床指標比較

3.術后并發癥情況:兩組均無病例死亡。而如表3所示，兩組出現反應性胸腔積液、肺部感染、泌尿系感染及消化道霉菌感染相對其他并發癥比例稍高(發生率＞5%)。實驗組及對照組各發生了1例吻合口瘺，同時出現了呼吸衰竭及腎功能衰竭，均為超低位直腸吻合術病人。實驗組通過加強負壓引流術與EN支持等對癥處理后得以控制;而對照組1例術后5天盆腔引流管出現進行性增多的糞渣樣物，并出現嚴重腹腔感染，遂再次手術行造瘺及腹腔清洗，術后通過積極控制感染等措施后，病情逐步恢復。其中實驗組出現腹腔出血1例，考慮吻合口出血，術后肛門予去甲腎上腺素加入冰生理鹽水持續灌洗及靜脈應用止血類藥物等對癥處理后得到控制。對照組并發癥發生率稍高于實驗組，尤其體現在術后炎癥性腸梗阻方面，但兩組比較無顯著差異(P＞0.05)。

表3 術后并發癥的發生率比較［n(%)］

注:與 PN組比，*P ＜0.05。

討 論

圍手術期的營養支持對結直腸癌病人非常重要，因其能改善病人的營養狀況，提高病人的免疫力，減少腸道細菌移位發生。研究表明［5］長期使用PN有導致腸黏膜萎縮和腸道形態和功能異常現象，并可損傷免疫系統，而EN則具有眾多優點，能夠彌補PN之不足。既往較多研究［6－7］也分析了術前EN或者是術后EN對結直腸癌病人預后的影響，但很少將EN貫徹在結直腸癌病人全程治療中;而且較多是開腹手術，腹腔鏡手術中研究較少;文獻報道多見于回顧性研究，前瞻性研究較少。因此，本研究前瞻性地將早期腸內營養(early enteral nutrition，EEN)合理運用到腹腔鏡下結直腸癌切除病人術前及術后中，研究其對預后的相關影響。

術前積極的腸道準備是保證結直腸癌病人手術成功的關鍵因素之一，其主要目的是清除腸道糞便，減少細菌數量，降低術后并發癥的發生。我們以前常規是逐步禁食、服用瀉藥及灌腸，操作繁瑣且費時，數天的腸道準備使病人腸道粘膜的吸收功能減弱，易造成電解質紊亂或營養吸收受限，病人往往出現軟弱無力，加之結直腸癌病人常常存在營養不良及失水，因此削弱了病人對手術的耐受力。而術前使用EN可顯著改善上述情況的出現。本研究實驗組采用能全素做術前準備，并與傳統做法對照。實驗組術前出現胃腸不良反應較對照組減少，考慮跟對照組禁食及灌腸次數多等有關。而術中切斷結直腸探查腸腔，兩組腸道清潔度基本相當，說明實驗組雖然灌腸次數少，但使用了能全素既補充了患者的水份及供給每日所需的足夠的熱卡和氮量，又達到了腸道準備的目。實驗組絕大部分腸粘膜無充血、水腫及蒼白等現象;而對照組大部分存在充血水腫及蒼白現象，且腸壁厚度要相對薄些。該研究沒有進行具體統計及取材觀察腸粘膜情況等，我們擬后續進一步研究。

術后EEN能保護腸道結構及功能的完整，確保腸道微環境的平衡和調節腸道正常菌群，從而防止腸道細菌的移位。結直腸癌術后嚴重的并發癥為吻合口瘺，我們大部分臨床醫生對其EEN存在顧慮，認為禁食時間長有利于吻合口的愈合，可減少瘺的發生。本研究中，我們在術后24h～48h開始應用百普力，緩慢勻速泵人，速度由10ml/h開始，逐漸增至80ml/h。百普力基本可在小腸消化吸收，殘渣很少，而且少量的EN可促進腸功能復蘇，預防腸功能衰竭，而且我們知道胃腸道每天的分泌液高達8000ml左右，少量的EN并不會增加胃腸道的負擔，不會增加腸吻合口瘺的風險。在我們的研究中，實驗組及對照組各發生1例吻合口瘺，術后EEN并沒有增加吻合口瘺的風險。

本研究發現實驗組手術前后病人的營養狀況無明顯下降，對照組內各項營養指標術后7d較術前3d均明顯降低。而對于術后7d與術前3d的各項指標的降幅相比，實驗組較對照組的ALB及TLC降幅明顯減少。這些均說明了圍手術期EEN較PN更能改善病人的營養狀況。另外，本研究也提示實驗組排氣平均時間比對照組顯著提前，排便時間及術后住院天數明顯縮短，EEN組術后不良反應發生率明顯少于PN組。說明EN在促進胃腸道功能恢復、縮短住院時間及減少胃腸道不良反應方面具有顯著效果，跟目前研究結果基本一致［8］。實驗組在反應性胸腔積液、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、腹腔出血、術后炎癥性腸梗阻及消化道霉菌感染方面稍低于對照組，但兩組在并發癥發生率方面均無顯著差異，可能跟樣本例數少具有一定的關系。但是從趨勢上可以看出，對于營養不良病人，接受EN支持可在一定程度上降低術后并發癥發生率。當然，除機體營養狀況外，手術后并發癥跟病人年齡、術中操作、術中出血量、麻醉技術、預防性抗生素的應用以及術前病人各種重要臟器功能狀況等均有關。當然，本研究通過制定納入標準及排除標準、同一組術者行手術及規范預防性抗生素的應用等措施，盡量減少干預。雖然不能肯定并發癥發生率低一定與EN支持有關，無法截然地把病人本身疾病與營養狀況區分開來，然而，二者之間的相互促進作用卻是毋庸置疑的。

腹腔鏡下結直腸癌手術效果明顯優于開腹組，我們目前在病情許可的情況下基本上采用了腹腔鏡手術。本研究中，我們選擇的病例均為腹腔鏡手術病人，排除了中轉開腹者，與既往研究開腹手術組相比［6－7］，本研究腸內與腸外組的結果差異相對較小，可能與微創手術應激小，恢復快，高分解代謝狀態輕等有關，從側面也反應了腹腔鏡手術較開腹手術在改善營養狀況和腸功能恢復上具有一定的優勢。

綜上所述，腹腔鏡下結直腸癌切除病人行術前腸道準備及術后EEN支持是安全可行的。術前腸道準備采用口服能全素，可減少清潔腸道次數，保證良好腸道清潔度，且能提供足夠的營養，為術后腸道功能恢復提供良好條件，服用簡單、經濟、安全。術后早期營養支持應用百普力，可改善患者營養狀況，提高免疫功能，促進腸功能復蘇，減少胃腸道不良反應。兩組相結合可顯著改善腹腔鏡下結直腸癌切除病人的預后，但尚需大樣本多中心的前瞻性研究進一步驗證。

1 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introduction to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology，definitions and general topics［J］.Clin Nutr，2006，25(2):180 － 186.

2 黎介壽.圍手術營養支持的需要性［J］.腸外與腸內營養，2006，13(3):129－131.

3 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology，definitions and general topics［J］.Clin Nutr，2006，25(2):180 －186.

4 Dindo D，Demartines N，Clavien PA.Classification of surgical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey［J］.Ann Surg，2004，240(2):205 －213.

5 Huckleberry Y.Nutritional support and the surgical patient［J］.Am J Health Syst Pharm，2004，61(4):671 －682.

6 趙宗剛，詹文華，彭俊生，等.腸內營養制劑在結直腸癌術前腸道準備中的應用［J］.腸外與腸內營養，2004，11(3):174 －176.

7 李月春，王東霞，胡夏榮.結直腸癌術后早期腸內營養的應用體會［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15(8):609 －611.

8 Maxwell D，Van Way CW.Perioperative Nutritional Support as an Adjunct to Surgical Therapy for Cancer［J］.Nutr Clin Pract，2001，16(1):69－73.

表1 各項檢測項目結果比較