保留二尖瓣裝置的風濕性心臟病換瓣術臨床研究

李波 黃超 桂新文

風濕性心臟病在心臟病患者中較為常見，主要因風濕熱毒而導致心臟瓣病變，據統計其發病率在我國心臟外科疾病中占30%［1］。目前臨床治療風濕性心臟病的主要方法為心臟瓣置換術，但隨著臨床應用的增多，發現瓣置換術易減弱患者左心室收縮功能，造成低心排的發生。保留二尖瓣裝置的瓣置換術旨在有效保留瓣下結構，從而維護患者術后的左心功能［2］。為探討保留二尖瓣裝置的風濕性心臟病換瓣術臨床治療效果，本文選取我院2009年5月至2011年5月風濕性心臟病患者共60例進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均經臨床確診為風濕性心臟病，男36例，女24例;年齡42～65歲，平均年齡(52.3±8.2)歲;單純性二尖瓣狹窄或關閉不全26例，合并有三尖瓣和主動脈關閉不全34例;心房顫動者40例，竇性心律者20例;合并有左心房內血栓者5例;患者均參照marshall心功能評分［3］為Ⅲ、Ⅳ級。患者臨床表現為胸悶氣短、勞累性呼吸困難及活動能力明顯下降。將患者按入院順序隨機分為研究組和對照組，每組30例。2組性別比、年齡、合并癥、心功能分級等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究組均采用保留二尖瓣裝置的瓣置換術，對照組均采用不保留二尖瓣裝置的瓣置換術。2組患者均常規全麻鋪巾，建立體外循環通路，于患者胸骨正中逐層切開，檢測患者鼻咽溫度下降至30℃后，行升主動脈阻斷，灌注冷晶體停跳液，并顯露二尖瓣，區分二尖瓣前后區。研究組患者均切除前瓣中央無腱索區，剪開瓣葉，再將前頁分離部分與腱索縫合，于交界瓣環上固定，完成前瓣腱索保留;盡可能保留后瓣瓣下的組織結構，并由瓣葉邊緣出針，與瓣環連續縫合。對照組均直接切除二尖瓣前后瓣區域以及瓣下結構，再將人工瓣連續縫合并固定。術中如發現患者存在左心房血栓，則先行清除血栓。

1.3 觀察指標 所有患者術后隨訪半年至1年，對患者的心功能變化情況進行評價和記錄;于2組患者術后2周和6個月分別通過超聲心動圖記錄患者左心室功能變化情況，包括:左心室收縮期末徑(LVESD)、左心室舒張期末徑(LVEDD)、射血分數(EF)和短軸縮短率(FS)，并進行比較。

1.4 統計學分析應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能變化 2組治療前心功能評級均為Ⅲ～Ⅳ級，差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組所有患者心功能均提高至Ⅰ、Ⅱ級，對照組尚有3例患者為Ⅲ級，研究組Ⅰ級患者比例明顯高于對照組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組治療后心功能分級情況比較n=30，例(%)

2.2 心室功能變化 2組治療后LVESD和LVEDD均明顯下降，EF和 FS均明顯上升(P ＜0.05);2組治療前 LVESD、LVEDD、EF和FS差異無統計學意義(P ＞0.05)，治療后2周和6個月研究組LVESD和LVEDD均明顯低于對照組，EF和FS均明顯高于對照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前、治療后2周及6個月左心室功能變化比較n=30，±s

表2 2組治療前、治療后2周及6個月左心室功能變化比較n=30，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與治療后2周比較，#P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05

組別 LVESD(mm) LVEDD(mm) EF(%) FS(%)研究組治療前 53±10 66±7 45±7 24±6治療后2周 46±8＊△ 64±8＊△ 54±8＊△ 32±6＊△治療后6個月 27±7*#△ 50±10*#△ 69±7*#△ 40±6*#△對照組治療前 55±9 68±7 46±7 25±7治療后2周 49±7* 67±6* 50±7* 30±6*治療后6個月 33±7*# 57±7*# 60±9*# 33±4*#

3 討論

隨著臨床對風濕性心臟病的相關研究不斷加深，二尖瓣、瓣下組織、瓣環等也受到了廣泛的結構學研究，并被證實二尖瓣對于心功能有一定的影響作用［4，5］。傳統二尖瓣置換手術主要以瓣葉及腱索全部切除為方案，但由于腱索的切斷造成了后左心室縱徑增加，使患者左心室的收縮能力顯著降低，進而影響正常的左心功能，造成低心排量。20世紀80年代起，臨床逐漸開始嘗試保留部分瓣下組織的手術，并對患者術后心功能做出研究，結果表明部分保留二尖瓣裝置對于改善患者心功能［6］，減少手術對患者左心功能影響具有較好的臨床效果，因而全部保留二尖瓣裝置的手術也逐漸受到臨床關注，并通過諸多實驗和操作來驗證其有效性。

本組研究選取我院近幾年診斷的風濕性心臟病患者作為研究對象，并隨機分組分別進行了不保留二尖瓣裝置的換瓣手術和保留二尖裝置的換瓣手術，術后結果顯示，保留二尖瓣裝置的研究組患者術后心功能恢復情況明顯優于不保留的對照組，由于術前2組患者心功能分級無顯著差異，且均經評級為Ⅲ～Ⅳ級，心功能損傷較為嚴重，而術后研究組患者心功能均提升到了Ⅰ、Ⅱ級，而對照組患者仍有3例心功能評級為Ⅲ級，同時，研究組患者心功能上升至Ⅰ級的例數明顯高于對照組，提示保留二尖瓣裝置的風濕性心臟病換瓣手術對提高患者術后心功能具有積極作用。LVESD、LVEDD、EF、FS是臨床評價心室功能的重要指標［7］，在本組研究中，研究組患者術后左心室功能指標變化幅度明顯大于對照組，且治療后2周患者心室功能改善明顯優于對照組，術后6個月這種改變更加明顯，提示保留二尖瓣裝置可有效提高風濕性心臟病患者換瓣手術后左心室的收縮、舒張和射血能力，有利于患者身體健康的全面恢復，也對提高生活質量有重要作用。

楊斌等［8］指出單純保留后瓣腱索手術的操作方法相對簡單，且患者臨床并發癥少，而前后瓣同時保留的術式操作相對復雜，手術時間長，需要臨床醫生的操作經驗更豐富，在目前的臨床較少應用。然而其也明確指出，完全保留二尖瓣裝置手術比單純保留后瓣腱索療效更優。因而筆者認為，臨床醫生應在風濕性心臟病換瓣手術時盡可能嘗試采用完全保留二尖瓣方法，提高整體的臨床治療水平，并為患者及其家庭帶來幫助，有效提高預后和患者的生活質量。

1 韋旭波，朱中權.穩心顆粒聯合美托洛爾治療風濕性心臟病換瓣術后頻發性室性期前收縮.中西醫結合心腦血管雜志，2011，9:1063-1065.

2 趙光榮，張瓊.風濕性心臟病換瓣術后肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂大出血內鏡治療體會.海南醫學，2009，20:70-72.

3 周新明，李倫明，梁湘源，等.二尖瓣置換術后左室破裂的外科處理.國際醫藥衛生導報，2011，17:1421-1423.

4 李巔遠，呂鋒，吳清玉，等.二尖瓣置換術后左室破裂.中華外科雜志，2010，39:362-364.

5 王冬梅，宋艷萍.部分或全部保留二尖瓣結構的二尖瓣置換患者的臨床護理體會.河北醫藥，2011，33:2379-2380.

6 Masroor S，Schor J，Carrillo R，etal.Endoventricular pocket repair of type Imyocardial rupture aftermitral valve replacement:a new technique using pericardial patch.Teflon felt，and bioglue.Ann Thorac Surg，2008，77:1439-1440.

7 李冰，負曉光，孫露，等.二尖瓣置換術后左心室破裂的原因分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16:309-311.

8 楊斌，梁巧茹，王立成，等.二尖瓣置換術中保留二尖瓣后瓣裝置研究.中華實用診斷與治療雜志，2008，22:782-784.