肋間神經冷凍鎮痛對低肺功能肺癌患者術后肺功能的影響

方翼 陳新 廖偉 關淑芳

臨床對肺部惡性腫瘤患者的主要治療方法為手術治療，患者的胸壁完整性受到破壞后，正常的肺部組織有不可避免的積壓等，導致其肺部功能受到影響［1］。而手術中采用氣管插管致呼吸道分泌物增多等不利因素，也會導致患者出現肺部功能的進一步下降［2］。患者手術后往往出現肺部功能下降、肺不張等，影響治療。此外，手術后疼痛也是影響患者肺部功能的恢復。我院采用肋間神經冷凍鎮痛，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將南方醫科大學珠江醫院和中山大學腫瘤防治中心2009年3月至2011年12月收治的78例低肺功能肺癌患者隨機分為2組。所有患者均經過病理證實為惡性肺部腫塊，且手術均采用肺葉切除手術和縱膈淋巴結清掃手術。對照組39例，其中男24例，女15例;年齡35～79歲，平均年齡(59±7)歲。腫瘤部位:肺部上葉10例，肺部中葉9例，肺部下葉20例。其中合并心血管疾病7例，合并慢性支氣管炎等肺部其他疾病6例。腫瘤分型:鱗癌13例，腺癌26例。根據TNM腫瘤分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8例。試驗組39例，其中男25例，女14例;年齡37～79歲，平均年齡(59±8)歲。腫瘤部位:肺部上葉11例，肺部中葉10例，肺部下葉18例。其中合并心血管疾病8例，合并慢性支氣管炎等肺部其他疾病7例。腫瘤分型:鱗癌15例，腺癌24例。根據TNM腫瘤分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期22例，Ⅲ期6例。2組性別比、年齡、腫瘤部位、分期分型等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組手術中均采用氣管插管復合全麻，患者均在手術前注射阿托品或者東莨菪堿［3］。患者T6～7進行硬膜外穿刺置管，使用芬太尼、氟哌利多、異丙酚等進行鎮痛，并誘導氣管內插管。酌情為其選擇雙腔或者單腔導管。手術中異氟醚吸入麻醉，并間斷給予維庫溴銨維持麻醉，控制患者呼吸。對照組給予常規鎮痛方式，為自控硬膜外鎮痛，在器官導管拔除前啟動鎮痛泵，采用羅哌卡因和嗎啡混合物對其進行麻醉。試驗組給予肋間神經冷凍鎮痛，在患者手術結束和關胸時，為其手術切口的上下各一個肋間、放置胸管部位的肋間神經根進行游離，隨后置于冷凍探頭，儀器采用冷凍手術治療機。將神經根在零下40℃ ～90℃進行90 s冷凍。觀察比較2組手術前、手術后1周的肺部功能。對比2組手術后肺源性并發癥并發癥發生率。

1.3 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后肺部功能比較 試驗組手術前最大呼氣流量(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)變化差異無統計學意義(P＞0.05);試驗組手術后肺部功能(PEF、FEV1、FVC變化)差異有統計學意義(P ＜0.05);試驗組肺部功能更好，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組并發癥比較 試驗組住院期間發生肺源性并發癥4例(10.3%)，其中低氧血癥2例、肺部感染1例和二氧化碳潴留1例;對照組發生肺源性并發癥13例(33.3%)，包括低氧血癥5例、肺部感染3例和二氧化碳潴留2例及肺不張3例。試驗組明顯低于對照組(χ2=5.84，P ＜0.05)。

3 討論

肺癌患者在手術中需要進行開胸手術，其對呼吸和循環的影響均較大，且手術后的并發癥較多，加之患者疼痛造成手術后呼吸功能較差。有臨床研究發現，開胸手術后第1天，患者的肺功能嚴重者可以降低到手術前的35%［4］，直至手術后第5天才能恢復，造成低氧血癥等。而患者由于疼痛，不愿意進行深呼吸和咳痰，影響分泌物的排出，導致肺不張和肺部感染等情況出現［5］。

臨床上傳統的鎮痛主要是采用硬膜外麻醉，應用阿片類鎮痛藥物進行，阿片類雖然可以緩解患者的痛苦，但是其作用時間較短，鎮痛效果不徹底，同時其不良反應較為嚴重，可引起惡心、嘔吐及嗜睡等不良反應，而阿片類藥物進行靜脈注射能夠產生呼吸抑制的效果，因此，目前臨床主要采用硬膜外麻醉進行患者手術后的鎮痛治療。

表1 2組治療前后肺部功能比較n=39，±s

表1 2組治療前后肺部功能比較n=39，±s

組別 PEF(ml/s)FEV1(ml)FVC(m l)治療前 治療后試驗組治療前 治療后 治療前 治療后61±9 49±10 63±10 47±10 74±10 61±10對照組 60±10 40±11 63±10 40±10 73±11 55±9 t值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 2.03 12.55 1.85 11.57 2.31 9.95 P值

神經冷凍技術在臨床操作較為簡單，患者的鎮痛方法持久，從20世紀70年代開始在臨床鎮痛中應用，其主要是通過低溫對神經纖維進行改變，導致神經纖維壞死和變性，進而阻斷疼痛的傳導通路，達到有效的鎮痛效果［6］。臨床研究發現，使用肋間神經冷凍鎮痛技術能夠止痛1～3個月，患者的神經經過3～6個月可以恢復正常，且不會導致神經瘤等出現。

從本次實驗結果中也發現，使用肋間神經冷凍鎮痛方式，患者手術后疼痛輕，其能夠較好地進行深呼吸和咳嗽，其肺部功能恢復較好，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

但是，由于肋間神經冷凍鎮痛有一定的缺陷，影響其廣泛應用，首先，此鎮痛方式的疼痛主要用于遠端神經根部，但是患者的神經分支疼痛傳導仍存在。其次，鎮痛中對溫度的控制不佳，可能導致神經破壞不夠。再者，肋間神經由于支配的范圍有限，加之個體差異，會導致治療效果不佳。

綜上所述，對低肺功能肺癌患者手術后肺部功能的早期恢復十分重要，其需要醫生為其選擇合適的治療措施，而肋間神經冷凍鎮痛的鎮痛效果較為理想，且患者鎮痛期間并發癥少，值得臨床應用。但是，由于其加重了神經的損傷，患者在損傷后的修復中，會有較多外周敏化機制的參與，導致慢性疼痛，醫生可以聯合使用多種鎮痛方式進行聯合鎮痛。

1 彭傳亮，牛瑞，孫啟峰，等.呼吸助力器訓練聯合霧化吸人治療對肺癌患者術后肺功能的影響.中華物理醫學與康復雜志，2011，33:697-700.

2 黃翔，楊承祥，梁樺，等.帕瑞昔布鈉用于肺癌手術患者靜脈鎮痛及對炎性反應和肺功能的影響.廣東醫學，2011，32:1031-1033.

3 何安南，楊剛.老年肺癌患者術前肺功能檢查與術后肺部并發癥發生的相關性研究.臨床腫瘤學雜志，2008，13:549-552.

4 趙永勝，趙叢雯，秦光明，等.99mTc-MAA肺灌注顯像預測肺癌患者肺切除術后殘余肺功能.安徽醫學，2008，29:519-521.

5 Ju H，Feng Y，Yang BX，et al.Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control.European Journal of Pain，2008，12:378-384.

6 GozzoliV，TreggiariMM，Kleger GR，etal.Randomized trial of the effectof antipyresis bymetamizol，propacetamol or external cooling on metabolism，hemodynamics and inflammatory response.Intensive Care Medicine，2004，30:401-407.