右旋美托咪啶復合臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用

龔華渠，鞏 固，周樂順，蔡 琳

（中國人民解放軍成都軍區總醫院麻醉科，成都610083）

臂叢神經阻滯是一種較安全的部位麻醉，具有操作簡單，對呼吸、循環系統的干擾小，易于麻醉管理等優點，是骨科上肢手術常用的麻醉方法，但單純臂叢神經阻滯存在不同程度的阻滯不全。右旋美托咪啶是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動劑，它可產生劑量依賴性鎮靜、抗焦慮和止痛作用。本文旨在研究右旋美托咪啶復合臂叢神經阻滯麻醉，提高臂叢麻醉質量的可行性及其對呼吸、循環的影響，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1～9月于本院接受骨科單側上肢手術的患者30例，其中，男17例，女13例；年齡18～54歲，體質量41～75kg，美國麻醉師協會（American society of anesthesiologists，ASA）病情分級為Ⅰ～Ⅱ級，均無明顯肝、腎功能障礙，無心血管疾病史。術前禁食、禁飲8～10h。術前30min均靜脈注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。將患者隨機分為右旋美托咪啶組和對照組，每組15例。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監測心率、血壓、脈搏血氧飽和度（saturation pulse oxygen，SpO2），開放上肢靜脈，常規鼻導管吸氧。根據手術需要進行肌間溝入路或經腋路臂叢神經阻滯麻醉（肌間溝入路局部麻醉：0.375%羅哌卡因＋1%利多卡因25mL；經腋路局部麻醉：0.375%羅哌卡因＋1%利多卡因30mL），10～15min后檢測阻滯平面。右旋美托咪啶組患者勻速靜脈泵注右旋美托咪啶負荷劑量1μg／kg（將2mL含右旋美托咪啶200μg的原液用生理鹽水稀釋至50mL，泵注時間超過10min），然后按0.1～0.7μg·kg－1·h－1的速率勻速泵注右旋美托咪啶維持至術前30min。對照組用等量生理鹽水泵注。若心率低于50次／min，則靜脈注射阿托品0.5mg，若平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）低于基礎值30%時，則予肌內注射麻黃堿5～10mg，必要時重復給藥。

1.3 監測指標 （1）監測麻醉前、注藥后10min、手術開始時及手術結束時患者 M AP、心率、SpO2；（2）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）判定切皮時、手術結束時及術后30min患者疼痛程度：0～3分為優或輕微疼痛，＞3～7分為中度疼痛，＞7～10分為重度疼痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0軟件進行統計學分析，計量數據用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者性別、年齡、體質量及手術時間的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。注藥10min后右旋美托咪啶組患者MAP、心率明顯低于基礎值，但均在正常范圍，見表2。右旋美托咪啶組有2例患者心率降至50次／min以下，靜脈注射阿托品0.5mg后得以迅速糾正；1例患者血壓下降至基礎值的30%，肌內注射麻黃素5mg后，血壓升至正常。右旋美托咪啶組所有患者SpO2值均在95%以上，屬正常范圍，無呼吸抑制及惡心、嘔吐癥狀發生。對照組患者在切皮時、手術結束時和術后30min的MAP、心率較術前均有所增高，但差異無統計學意義（P＞0.05），他們在上述時間點的VAS疼痛評分明顯高于右旋美托咪啶組，見表3。右旋美托咪啶組所有患者耐受手術程度好，術中安靜，無體動；術畢患者清醒、配合，口腔分泌物少。而對照組患者術中配合欠佳，不能耐受長時間止血帶壓迫引起的酸脹不適。

表1 患者一般情況及手術時間的比較

表2 兩組患者不同時間點心率、SpO2、MAP的比較

表3 兩組患者不同時間點疼痛評分的比較

3 討 論

神經阻滯是骨科上肢手術常用的麻醉方法，但單純臂叢神經阻滯存在著不同程度的阻滯不全，特別在分離骨折斷端、牽引、內固定及長時間使用止血帶時，局部疼痛及酸脹不適常導致患者不能耐受手術，且術中患者意識清楚，存在不同程度的不安和恐懼［1－3］。人們一直在尋找改善單純臂叢神經阻滯的方法以提高患者的耐受程度。但以往的麻醉方法，如氣管插管全身麻醉，不僅增加患者的經濟負擔，并且在插管和拔管時刺激大，常引起患者心血管應激反應，使呼吸道并發癥增多（如喉痙攣、支氣管痙攣及聲帶麻痹等），麻醉醫生一般會采用追加鎮靜、鎮痛藥物劑量的方法以保證手術的順利實施，但全身麻醉藥一般存在不同程度的劑量依賴性呼吸抑制。隨著喉罩的發明和不斷改進，與氣管內插管相比，喉罩麻醉在一定程度上避免了插管并發癥，減少麻醉藥物劑量，但操作仍偏煩瑣，且術中喉罩位置易變，仍不利于術中呼吸道的管理［4］。

右旋美托咪啶是一種高效、高選擇性的α2受體激動藥，具有抑制交感神經，有很強的鎮靜、鎮痛及抗焦慮效應［5－7］；可減少手術期間多種刺激（如氣管插管、手術操作及氣管拔管等）引起的高血壓反應，能為臨床提供穩定的血流動力學狀態；可降低眼內壓，減少麻醉恢復期激動和惡心，且沒有明顯的呼吸抑制作用［7－9］。近年來，國內將右旋美托咪啶成功地用于各種氣道管理中，如重癥監護病房帶管患者的鎮靜以及困難氣道的插管或氣管切開，甚至慢性阻塞性肺疾?。ǚ螝饽[）患者行支氣管鏡檢查時的鎮靜等［10］。另外，右旋美托咪啶應用于玻璃體視網膜手術，鎮靜效果好，鎮痛完善，不良反應少［11］。右旋美托咪啶復合丙泊酚用于人工流產手術與單獨使用丙泊酚相比，麻醉效果好，明顯減少了丙泊酚劑量［12］。

本研究用右旋美托咪啶復合臂叢神經阻滯麻醉，患者均能安靜配合手術，效果滿意。研究發現使用負荷劑量后，仍有部分患者不能完全入睡，但在切皮及術中基本沒有疼痛經歷和痛苦表情，雖然在泵注負荷劑量后，患者血壓、心率有所下降（與文獻報道一致）［13－15］，但未發生血流動力學紊亂，呼吸頻率和SpO2無明顯變化，均無需輔助通氣，且在藥物維持過程中生命體征平穩。

總之，右旋美托咪啶用于臂叢神經阻滯具有良好的鎮靜、鎮痛作用，且無呼吸抑制，提高了神經阻滯的麻醉質量，值得臨床推廣。

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