“工作坊”式授權教育在老年2型糖尿病患者隨訪管理中的應用

金福碧，鄭和昕，林玲萍

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

隨訪管理也稱隨診管理，是對患者隨訪工作全面、系統(tǒng)、規(guī)范的管理［1］。中國2型糖尿病防治指南2010版［2］提出逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導。美國糖尿病自我管理教育國家標準2008年版在指導原則中提出，糖尿病教育和自我管理應進展為授權教育［3］，其核心是專業(yè)人員給患者提供信息、技術和支持，尊重但不代替患者的選擇，由患者承擔自我管理的完全責任，自己做出選擇和行動，真正促使行為改變［4］。工作坊是利用比較輕松、有趣的互動方式，將參與者聚集起來，針對一項或多項討論議題，發(fā)表自己的意見，相互交流、凝聚共識的一種活動方式。本院內(nèi)分泌科將“工作坊”式授權教育用于老年2型糖尿病患者的隨訪管理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年3月至11月，糖尿病出院患者48例，符合WHO糖尿病診斷標準［5］及我國老年2型糖尿病標準［2］，其中男30例、女18例；年齡62～87歲，平均（76.5±8.7）歲；文化程度：小學6例，中學23例，大學19例；糖尿病病史1～15年，平均8.7年；患者均為本市居民，行動自如，生活能自理，語言表達清楚，無嚴重的糖尿病急慢性并發(fā)癥，無嚴重心、腦、肺疾病或精神病史；均知情同意并自意參加本研究。

1.2 隨訪管理

1.2.1 成立隨訪管理小組 管理小組由內(nèi)分泌科主任負責，1名教育護士管理糖尿病教育“工作坊”，老年病科、心內(nèi)科、眼科、營養(yǎng)科、腎內(nèi)科、精神病科等相關科室各1人為管理小組成員，提供信息、技術支持。教育護士由具有主管護師職稱、10年以上患者健康教育經(jīng)驗及良好護患溝通能力的護士擔任，要求定期參加糖尿病知識培訓以確保專業(yè)知識及時更新。

1.2.2 建立健康管理檔案 患者一般資料：姓名，性別，年齡，住院號，婚姻狀況，文化程度，住址，聯(lián)系電話；代謝監(jiān)測指標；體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.2.3 “工作坊”式授權教育 “工作坊”式授權教育每季度1次，每次2h。提前1周通知患者，按患者要求的日程安排4組，每組12人。根據(jù)授權教育的5個步驟（明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結(jié)果）［6］實施教育。以圓桌形式圍坐，教育護士鼓勵患者表達自己對糖尿病的感受，如最害怕、最困惑、急需幫助的問題，暢所欲言，釋放因疾病帶來的痛苦情緒并尋找共鳴，在互動中分享各自的解決方法，教育護士點評利弊，指出不良生活方式和錯誤的自護行為；評估患者行為改變意愿與自護行為中存在的問題，對共性問題采用集體授課、觀看錄像、知識競賽、角色扮演等方式提供技術幫助，個性問題采取個別輔導，幫助患者掌握糖尿病自我管理知識與技能，讓患者在互動中不斷探索適合自己的生活方式，主動做出行為改變的決定。

1.2.4 跟蹤隨訪 教育護士每月對患者電話跟蹤隨訪，詢問患者的病情及健康行為執(zhí)行情況，分析行為改變過程中存在的問題及原因，結(jié)合患者家庭、工作環(huán)境、社會背景，尋找解決問題的方法，不斷修訂干預目標與計劃；向患者提供科主任、教育護士的電話號碼，以便患者咨詢、交流行為活動中的問題；每年2次聯(lián)系相關科室開展主題為“健康相約”的義診服務，給患者信息、技術支持；鼓勵家屬參與教育活動，強化家庭監(jiān)管力度。通過醫(yī)、護、患三方合作，使患者主動建立并維持健康行為。

1.3 評價工具及方法

1.3.1 評價工具

1.3.1.1 自護行為量表（diabetes self-care scale，DSCS）［7］該 量 表 具 有良 好 的信 度 和 效度［8］，包含飲食控制（6條目）、規(guī)律鍛煉（4 條目）、遵醫(yī)服藥（3條目）、血糖監(jiān)測（4條目）、足部護理（5條目）、預防及處理高低血糖（4條目）6個分量表共26條目，以Likert 5級評分，從“完全不能做到”至“完全能做到”計1～5分。量表總得分范圍26～130分。

1.3.1.2 代謝指標及BMI 代謝指標包括：空腹血糖（FPG），餐后2h血糖（2hPG），糖化血紅蛋白（HbAlc），甘油三酯（TG），總膽固醇（TC）；BMI＝體重（kg）／［身高（m）］2。

1.3.2 評價方法 在干預前、干預1年、干預2年分別對患者進行DSCS測評、代謝指標與BMI檢測。DSCS測評時先向患者解釋研究目的和量表填寫方法，要求患者根據(jù)自己情況獨立完成，對有視力障礙和書寫困難但意識清楚、能正確回答問題者，由研究者協(xié)助完成，評價表當場填寫并收回檢查、校正疑問。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，干預前后比較采用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 患者隨訪管理情況 48例患者中，2例患者因為血糖控制理想分別在隨訪6月、8月后改至社區(qū)醫(yī)院就診而失訪，1例患者因為搬到外地子女家在隨訪3月后失訪；其余45例患者都能按照目標完成隨訪管理。

2.2 患者DSCS評分干預前后比較 見表1。

2.3 患者代謝指標干預前后情況 見表2。

表1 患者DSCS評分干預前后比較（±s，分）

表1 患者DSCS評分干預前后比較（±s，分）

注：干預1年變化、干預2年變化均有意義，P均＜0.05

干預2年的變化自護行為總分 72.36±5.76 106.25±7.25 115.77±6.09 33.90±5項 目 干預前（n＝45）干預1年（n＝45）干預2年（n＝45）干預1年的變化.87 43.41±6.12飲 食 控 制 15.62±3.62 21.85±4.07 24.10±3.76 6.23±2.56 8.48±3.12規(guī) 律 鍛 煉 11.70±2.82 17.25±2.32 18.20±0.87 5.56±2.52 6.50±1.47遵 醫(yī) 服 藥 9.73±2.21 13.55±1.39 14.05±0.95 3.82±1.56 4.32±1.26血 糖 監(jiān) 測 12.65±2.79 16.85±2.34 18.65±1.06 4.19±2.45 6.01±1.67足 部 護 理 10.36±3.07 20.55±3.66 22.47±1.87 10.20±3.33 12.12±2.39預防及處理高低血糖 12.89±2.66 16.20±2.58 18.30±1.25 3.31±2.635.42±1.71

表2 患者代謝指標干預前后比較±s）

注：干預1年變化、干預2年變化均有意義，P均＜0.05

干預2年.27±0.47 2hPG（mmol／L） 13.92±3.50 9.27±2.38 8.03±2.09 -5.65±1.21 -5.88±1.42 HbAlc（%） 7.99±1.33 7.14±1.02 6.59±1.11 -0.85±0.24 -1.40±0.36 TG（mmol／L）2.88±0.49 1.79±0.36 1.36±0.25 -1.10±0.25 -1.51±0.35 TC（mmol／L）6.86±1.41 5.93±1.07 5.23±0.88 -0.96±0.27 -1的變化FPG（mmol／L）8.89±2.36 7.11±1.70 6.62±1.53 -1.78±0.31 -2指 標 干預前（n＝45）干預1年（n＝45）干預2年（n＝45）干預1年的變化.63±0.54

2.4 患者體質(zhì)指數(shù)干預前后比較 45例患者干預前BMI（24.50±3.71），干預1年后BMI（22.52±2.71），與干預前比較，t＝2.72，P＜0.05；干預2年后45例患者BMI（22.03±2.06），與干預前比較，t＝3.03，P＜0.05。

3 討 論

3.1 做好老年2型糖尿病患者隨訪管理的重要性

糖尿病至今尚未找到根治方法，意味著患者需要終身接受治療，但即使是在發(fā)達國家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。研究發(fā)現(xiàn)［9，10］，患者對遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測與就診頻率、對疾病認知和自身健康等的不重視是臨床結(jié)果惡化的推動因素。很多老年糖尿病患者在自己漫長的疾病過程中往往會失去信心，甚至自暴自棄、貽誤治療時機，發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥。隨訪不僅是對患者疾病的關注，更是一種人文關懷，加強老年2型糖尿病患者的隨訪管理，能夠提高患者科學的自我管理能力，有利于病情的穩(wěn)定和改善。本文資料顯示，在2年的隨訪管理期間，通過“工作坊”式健康教育、跟蹤隨訪、義診等形式，為患者提供生活方式干預和藥物治療的指導，縮短患者與醫(yī)護人員的距離，堅定患者戰(zhàn)勝病痛的信念，使糖尿病患者得到有效地管理，自覺接受并堅持長期科學的治療和護理，從而提高生活質(zhì)量。

3.2 糖尿病患者隨訪管理中應用“工作坊”式授權教育的優(yōu)勢

3.2.1 促使老年2型糖尿病患者建立良好的自護行為 健康教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，被公認為糖尿病治療成敗的關鍵［3］。老年患者認知能力降低，改變已習慣的不良行為、建立新的良好的自我管理行為較中青年患者更為艱難。糖尿病教育“工作坊”為老年2型糖尿病患者創(chuàng)設了輕松、和諧的受教育氛圍，通過護患、患患互動，共同討論行為目標，每個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)授權教育策略，

幫助患者清楚認識不良行為習慣的危害，制定現(xiàn)實可行的目標，使患者樹立信心和樂觀的心態(tài)，相信通過行為改變能控制糖尿病的代謝紊亂，選擇自身可行的糖尿病健康行為。本文資料顯示，通過“工作坊”式授權教育，患者飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測、足部護理、預防及處理高低血糖等良好行為的評分逐年提高，干預前后自護行為總分比較有統(tǒng)計學意義，提示“工作坊”式授權教育是改變行為的一個行之有效的體系。

3.2.2 有效改善老年2型糖尿病患者的代謝指標

患者的代謝指標變化與行為密切相關。有調(diào)查表明［11］，近十年我國整體血糖控制達標率僅為四分之一左右。通過“工作坊”形式的授權教育，在每月電話隨訪及每季教育“工作坊”中，強化患者對知識的理解，不斷肯定患者的行為改變，將代謝指標與干預前進行比較，同時提升家庭監(jiān)管力度，形成患者與患者、患者與家屬、患者與醫(yī)護人員的社會支持系統(tǒng)，堅持健康行為，避免不良行為復發(fā)。本文資料顯示，為期2年的隨訪管理后，隨著患者疾病知識的掌握，能定期隨訪、及時調(diào)整治療方案，注重合理飲食，適度鍛煉，糖尿病相關代謝指標水平均有下降，說明“工作坊”這種互動式授權教育模式能充分發(fā)揮患者的主觀能動性，有利于改善老年2型糖尿病患者的代謝指標，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

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