交鎖髓內(nèi)釘與形狀記憶合金聯(lián)合治療粉碎性股骨干骨折

鄭建平，肖青峰，廉 凱，魏叢秀

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院骨科，湖北襄陽441001)

手術(shù)治療股骨干粉碎性骨折，選擇合適的內(nèi)固定方式是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)越性在業(yè)界已得到廣泛認(rèn)可，新型內(nèi)固定材料記憶合金卡環(huán)在臨床應(yīng)用日益增多，我院于2006年3月至2009年1月應(yīng)用記憶合金卡環(huán)與交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合治療嚴(yán)重粉碎性股骨干骨折73例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73例，男48例，女25例;年齡 18～66歲，平均年齡38.6歲。按照 Winquist分型［1］(Ⅰ型:小蝶形骨片，對(duì)骨折穩(wěn)定性無影響;Ⅱ型:較大碎骨片，但骨折的近、遠(yuǎn)端仍保持 ＞50%皮質(zhì)接觸;Ⅲ型:較大碎骨片，骨折的近、遠(yuǎn)端＜50%皮質(zhì)接觸;Ⅳ型:節(jié)段性粉碎骨折，骨折的近、遠(yuǎn)端無皮質(zhì)接觸)，Ⅱ型20例，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。開放性骨折24例。多發(fā)性骨折38例，失血性休克9例。受傷至手術(shù)時(shí)間3 h至10 d。

1.2 手術(shù)方法 健側(cè)臥位，以骨折端為切口中心，暴露并清理骨折斷端，術(shù)中盡量少游離碎骨塊，自骨折近端擴(kuò)髓器逆行擴(kuò)髓，再骨折遠(yuǎn)端擴(kuò)隨，骨折斷端復(fù)位，選擇長度及直徑(髓腔內(nèi)徑＜1 mm)合適的髓內(nèi)釘順行打入至股骨遠(yuǎn)端。粉碎骨塊復(fù)位后選擇內(nèi)徑合適的記憶合金卡環(huán)環(huán)抱固定，股骨遠(yuǎn)端擰入長度合適的鎖釘2枚，適當(dāng)力度逆行外撥髓內(nèi)釘以加壓骨折端，擰入近端鎖釘，骨缺損嚴(yán)重者取同側(cè)髂骨一期植骨。術(shù)后無需外固定。應(yīng)用抗生素3～7 d，適當(dāng)給予脫水消腫藥物。術(shù)后第2天即開始練習(xí)股四頭肌舒縮功能，1周后行肢關(guān)節(jié)康復(fù)器功能鍛煉，6周后扶拐下地患肢不負(fù)重行走，骨折愈合后棄拐逐漸負(fù)重。其中9例4～6個(gè)月后去除一端鎖釘改為動(dòng)力型固定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):雙下肢等長，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，X線顯示骨折接近解剖復(fù)位;良:患肢短縮＜1 cm，髖膝關(guān)節(jié)功能輕度受限，X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好;差:患肢短縮＞1 cm，骨折成角明顯，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限［2］。

2 結(jié)果

73例隨訪6～25個(gè)月，平均18.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間5.6～14個(gè)月，平均6.9個(gè)月。9例延期愈合，經(jīng)將靜力固定改為動(dòng)力固定后骨折愈合。隨診X線片未見卡環(huán)或髓內(nèi)釘斷裂。療效評(píng)定為優(yōu)64例，良9例，優(yōu)良率100%(圖1)。

圖1 股骨干骨折術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討論

通用交鎖髓內(nèi)釘繼承了髓內(nèi)釘原有的力矩小、不破壞外骨膜的優(yōu)點(diǎn)，帶鎖髓內(nèi)釘通過鎖釘與長骨形成一個(gè)整體，具有最大穩(wěn)定性，鎖釘可防止短縮和旋轉(zhuǎn)移位，維持長骨長度，其固定是一個(gè)負(fù)荷分擔(dān)裝置，能傳遞應(yīng)力到骨上［3］，而且由于鎖釘技術(shù)的應(yīng)用，使其部分重力通過骨折近端→近端鎖釘→髓內(nèi)釘→遠(yuǎn)端鎖釘→骨折遠(yuǎn)端的途徑傳遞，從而把骨折近端與骨折遠(yuǎn)端溶為一體，便于肢體的早期活動(dòng)。同時(shí)鎖釘還能維持骨骼的長度，并防止骨折端的旋轉(zhuǎn)，這些都為骨折的提前愈合創(chuàng)造了條件［4］。但在實(shí)際操作中，髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端交鎖是髓內(nèi)釘治療的瓶頸，操作中要求髓內(nèi)釘無阻力插入，以免使髓內(nèi)釘變形移位，正確連接或及時(shí)更新老化瞄準(zhǔn)器，透視定位。定位鉤插入時(shí)應(yīng)垂直，不能傾斜改變方向。

老年患者骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)薄、髓腔大，股骨髓腔直徑可達(dá)15 mm(青年最窄的僅6～7 mm)，股骨前外方彎度增大［5］，因此在擴(kuò)髓時(shí)過分?jǐn)U髓或方向偏差易穿透骨皮質(zhì)。梨狀窩開口擴(kuò)髓時(shí)導(dǎo)出的松質(zhì)骨碎屑，術(shù)中注意收集后植入骨折斷端，有很好的骨誘導(dǎo)作用。

本組應(yīng)用記憶合金骨卡環(huán)體會(huì)有以下優(yōu)點(diǎn):①使手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，避免了鋼絲斷裂損傷神經(jīng)血管及術(shù)后活動(dòng)時(shí)肌肉疼痛。②取得“載荷分擔(dān)”效應(yīng)，保留對(duì)骨折愈合有利的應(yīng)力刺激，縮短骨折愈合時(shí)間。③記憶合金骨卡環(huán)環(huán)抱于骨膜外，避免了對(duì)骨膜的廣泛剝離，減少對(duì)骨折端血供的再破壞。④記憶合金骨卡環(huán)固定時(shí)為半環(huán)形抓持，不形成環(huán)形勒緊帶，有利于骨折塊血運(yùn)恢復(fù)及重建。⑤其固定的強(qiáng)度及組織相容性明顯優(yōu)于鋼絲和普通絲線［6］。⑥與普通鋼絲相比，不易被骨痂完全包埋，易于取出。⑦鎳鈦形狀記憶合金的彈性模量只有普通不銹鋼板的1/4，與人骨較為接近，可極大地降低應(yīng)力遮擋的作用，避免骨質(zhì)疏松［7］。本組在進(jìn)行記憶合金骨卡環(huán)固定骨折塊時(shí)，與趙鳳龍等［6］、楚曉豐等［8］的觀點(diǎn)一致，應(yīng)注意:①術(shù)中盡量少剝離骨膜。②冰鹽水要充分浸泡骨卡環(huán)以防止局部低溫不均勻。③撐開力量及角度不可過大，以卡環(huán)能通過抓抱骨干為度，使每一部分變形量不超過8%。撐開過大，可致卡環(huán)折斷，同時(shí)也可使記憶合金骨卡環(huán)超過“記憶極限”，加熱后記憶抓抱力量減弱［8］。④卡環(huán)開口避免在骨折的張力側(cè)，為防止卡環(huán)的移位，可以應(yīng)用騎縫釘固定［6］。⑤術(shù)前選擇大小適當(dāng)?shù)沫h(huán)抱器，環(huán)抱器內(nèi)徑比患者骨內(nèi)徑小20%，以達(dá)到持續(xù)加壓抱緊效果［9］。

記憶合金卡環(huán)彈性模量低，對(duì)骨的應(yīng)力遮擋少，對(duì)骨折端產(chǎn)生持續(xù)加壓作用，與交鎖髓內(nèi)釘固定相結(jié)合，有良好的協(xié)同作用，既能提供穩(wěn)定的固定，又減少血供的破壞，有利于骨折愈合，是治療嚴(yán)重粉碎性股骨干骨折一種安全有效的方法。

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