無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)表面置換治療青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察

曾令源 肖增明

1.廣西壯族自治區(qū)來(lái)賓市人民醫(yī)院骨科，廣西來(lái)賓 546100；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣西南寧 530021

無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)表面置換治療青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察

曾令源1肖增明2

1.廣西壯族自治區(qū)來(lái)賓市人民醫(yī)院骨科，廣西來(lái)賓 546100；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣西南寧 530021

目的探討無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)應(yīng)用于青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療的安全性、可行性及意義。 方法 選取筆者所在醫(yī)院行無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療的青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者13例，分別于術(shù)前及術(shù)后對(duì)髖關(guān)節(jié)行Harris評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前關(guān)節(jié)功能及術(shù)后療效，同時(shí)對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片采用Amstutz分區(qū)方法評(píng)價(jià)假體位置及術(shù)后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 術(shù)后3例3髖出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，1例感染病例；Amstutz分區(qū)法評(píng)價(jià)顯示所有假體位置均無(wú)異常而且均未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、移位及斷釘?shù)募袤w和罩杯；術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少及易于翻修等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善關(guān)節(jié)的功能、畸形和活動(dòng)范圍，是治療青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效方法。

無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)；表面置換；青壯年；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見手術(shù)之一，憑借其顯著的療效及技術(shù)的不斷成熟，患者的生活質(zhì)量得到了極大地提高。全髖置換術(shù)中由于人工假體長(zhǎng)柄插入髓腔后造成的應(yīng)力遮擋和骨質(zhì)溶解等可導(dǎo)致骨脫位、假體松動(dòng)、下沉、假體柄斷裂及股骨骨折等并發(fā)癥的產(chǎn)生[1]。隨著并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要翻修的患者量逐漸增多，翻修時(shí)需更換更大型號(hào)的人工假體同時(shí)又增加了翻修的難度。全髖置換術(shù)對(duì)于股骨頭無(wú)菌性壞死、骨關(guān)節(jié)炎、扁平髖及青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者的臨床療效不佳。隨著髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)的開展，因其可保留股骨近端骨量、最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，為以上患者帶來(lái)福音。通過生物力學(xué)及解剖學(xué)等對(duì)無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)的研究證實(shí)髖關(guān)節(jié)表面置換不產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[2]。分析筆者所在醫(yī)院應(yīng)用無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月～2011年6月于筆者所在醫(yī)院行無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療的青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者13例（21髖），其中男6例，女7例，年齡22～48歲，平均（31.2±8.9）歲。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)1987修訂版本。對(duì)于身體情況較差，存在嚴(yán)重心、腎、肺、高血壓、糖尿病以及病理性骨折、股骨頸吸收、神經(jīng)肌肉疾病等關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者予以排除。所有患者均具備手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前對(duì)所有患者行Harris評(píng)分，平均（49.6±6.7）分。本研究使用的無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)假體為鈷鉻鉬合金鑄件，由美國(guó)Wright公司、英國(guó)Corin公司和上海復(fù)升醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，其中Wright公司產(chǎn)品8髖，Corin公司6髖，上海復(fù)升醫(yī)療器械有限公司7髖。假體的組成包括股骨頸罩杯、固定螺釘、中心釘及調(diào)節(jié)小頭等。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉。患者仰臥或側(cè)臥位，視具體情況選取前外側(cè)、外側(cè)或后外側(cè)切口。逐層切開皮膚、闊筋膜、分離臀大肌及斷開外旋肌群顯露關(guān)節(jié)囊，同時(shí)切除滑膜組織及大部分的前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖臼緣、股骨頸及股骨頭，隨后內(nèi)旋內(nèi)收髖關(guān)節(jié)并使其脫位。對(duì)于關(guān)節(jié)嚴(yán)重僵硬者，先用髖臼鑿將股骨頭和髖臼分離后行髖關(guān)節(jié)脫位。充分暴露大小轉(zhuǎn)子及其上緣的股骨頸和基底平臺(tái)，將股骨頸及基底部的周圍組織清理干凈，并對(duì)髖臼周圍的瘢痕組織、關(guān)節(jié)囊組織及攣縮內(nèi)收肌群做適當(dāng)?shù)那谐ｓy臼安裝術(shù)手術(shù)方法與有柄置換術(shù)的方法大致相同，安裝完成后應(yīng)用紗布填充的方法加以保護(hù)。隨后行股骨頸罩杯安裝，按照“一心、二塑、三平、四罩”的順序進(jìn)行安裝[3]：首先采用中心定位器卡住股骨頭及股骨頸并定位于股骨頸的中心點(diǎn)，測(cè)出頸干角和前傾角，由中心點(diǎn)鉆入一直徑為4.5 mm的中心定位針，進(jìn)針角度約與股骨長(zhǎng)軸呈135°～140°；而后采用直徑為28～34 mm的塑骨器清理股骨頭的周圍組織，對(duì)股骨頭及股骨頸進(jìn)行修整塑形使二者成為一圓柱體，并保證其外徑與股骨頸罩杯內(nèi)徑相吻合；視患者具體情況選擇試模平臺(tái)并測(cè)試股骨頸的高度，同時(shí)應(yīng)用擺動(dòng)鋸去除多余的股骨頭部分，盡量保留股骨頸的皮質(zhì)骨；選擇合適的罩杯套在塑型后的股骨頸上，保證罩杯底部與大小轉(zhuǎn)子緊密相貼，對(duì)罩杯行機(jī)械固定防止其發(fā)生旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生松動(dòng)等。清理并沖洗股骨頭頸表面及周圍的組織、血塊、骨碎屑和脂肪等，隨后將調(diào)好的骨水泥置于假體內(nèi)面及股骨頭頸表面，將假體中軸柄置入股骨頸軸骨孔內(nèi)并加壓至骨水泥干固。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖骨節(jié)活動(dòng)度，置入引流管后逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后仰臥位，患肢取外展內(nèi)旋位3～5 h，術(shù)后24～36 h拔除引流管并開始患肢肌肉收縮鍛煉，術(shù)后第3天于床上借助滑板進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1周開始于床上行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，2～3周借助拐杖下床活動(dòng)。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)

對(duì)所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月行Harris評(píng)分[4]，項(xiàng)目包括無(wú)疼痛、無(wú)畸形、活動(dòng)度、行走不用輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、無(wú)跛行、行走距離和爬樓梯等，總分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。采用Amstutz分區(qū)方法對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行分區(qū)，評(píng)價(jià)假體位置及術(shù)后并發(fā)癥等情況。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/髖數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

每髖手術(shù)時(shí)間為70～ 115 min，平均（85.6±13.5）min，術(shù)中出血170～380 mL，平均（275.6±43.5）mL。術(shù)后3例3髖出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，均因搬動(dòng)不當(dāng)引起，經(jīng)手法復(fù)位治療后復(fù)位成功。術(shù)后7 d出現(xiàn)1例感染病例，經(jīng)病灶沖洗治療后10 d創(chuàng)口愈合。按照Amstutz分區(qū)方法進(jìn)行分區(qū)評(píng)價(jià)顯示，所有假體位置均無(wú)異常而且均未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、移位及斷釘?shù)募袤w和罩杯。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月行Harris評(píng)分情況詳見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分情況

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為一種慢性全身性自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征表現(xiàn)，由于滑膜炎的反復(fù)發(fā)作易引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及骨質(zhì)破壞而造成關(guān)節(jié)功能障礙。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)表現(xiàn)為滑膜彌漫性病變，包括淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及淋巴樣濾泡和慢性局灶性炎癥樣改變，若病情嚴(yán)重可發(fā)生神經(jīng)血管性紊亂而導(dǎo)致血液滯留及靜脈擴(kuò)張。若上述病變出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)內(nèi)，由于髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)無(wú)彈性纖維、滑液增多導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高引發(fā)增生性滑膜炎。隨著病情的發(fā)展滑膜出現(xiàn)纖維性改變，繼而出現(xiàn)軟骨破壞及骨質(zhì)疏松等情況，多呈雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)展。部分患者因骨質(zhì)疏松引起的髖臼壁軟化和變形而出現(xiàn)髖臼內(nèi)陷[5]。類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎較其他下肢關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率低，約占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的1/6左右，但髖關(guān)節(jié)炎往往呈進(jìn)行性發(fā)展，需手術(shù)治療。

近年來(lái)隨著無(wú)柄假體的設(shè)計(jì)和制造技術(shù)的逐漸成熟，無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床應(yīng)用的趨勢(shì)。其與常規(guī)有柄人工假體行關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，大大的降低了生物力學(xué)的不利影響，改善了因股骨截骨后假體柄插入股骨干改變壓力傳導(dǎo)模式而引發(fā)股骨干的疲勞性損害[6]。該手術(shù)適用于股骨近端畸形、股骨近端存在固定物、可能需要翻修、術(shù)后感染幾率大及合并髖骨節(jié)發(fā)育不良、股骨細(xì)小、骨髓腔狹窄、股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死及神經(jīng)肌肉病變等患者[7]。

無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)在設(shè)計(jì)上保留了大部分股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者股骨近端的生物力學(xué)傳導(dǎo)及分布與正常人更為接近。股骨假體窗口的設(shè)計(jì)可以令新生骨突出，部分結(jié)締組織可對(duì)假體進(jìn)行包繞，更加接近生物固定，增加了假體的使用壽命。對(duì)于無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)骨溶解壞死、假體松動(dòng)、下沉、假體柄斷裂及股骨骨折等并發(fā)癥需要翻修的患者，由于保留了股骨頸，使二次翻修操作簡(jiǎn)化，效果更好[8]。

本研究采用Amstutz分區(qū)方法評(píng)價(jià)假體位置及術(shù)后并發(fā)癥等情況顯示，所有假體位置均無(wú)異常而且均未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、移位及斷釘?shù)募袤w和罩杯；術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的Harris評(píng)分較術(shù)前明顯增高，術(shù)后3個(gè)月的優(yōu)良率達(dá)到100%。臨床多項(xiàng)研究[9-10]顯示無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有不切股骨頸而保留前傾角及頸干角、不擴(kuò)髓而減少相關(guān)并發(fā)癥（如感染、骨溶解及股骨干骨折等）的發(fā)生、骨質(zhì)保留多可早期功能鍛煉、保障良好血液供應(yīng)、固定可靠、避免應(yīng)力遮擋和翻修方便等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)亦存在手術(shù)適應(yīng)證難以掌握、手術(shù)操作不當(dāng)、骨質(zhì)切除過多及假體位置不良等缺點(diǎn)[11]。

綜上所述，無(wú)柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少及易于翻修等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善關(guān)節(jié)的功能、畸形和活動(dòng)范圍，是治療青壯年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effects of the Non-stem total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis of young adults

ZENG Lingyuan1 XIAO Zengming2

1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Laibin City,Laibin 546100,China;2.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China

Objective To explore the safety, feasibility and significance of young adults with rheumatoid arthritis the Nonstem total hip arthroplasty resurfacing.Methods A collection of 46 young adults patients with rheumatoid arthritis of the Non-stem total hip arthroplasty for resurfacing treatment of 13 cases.The hip joint is the Harris score for evaluation of joint function and clinical clinical efficacy.Postoperatively,the hip radiographs using Amstutz partition method for assessment of implant position and postoperative complications etc.Postoperative follow-up,follow-up period of 6 months.Results 3 cases of 3 hip appear hip dislocation,1 case of infection;Amstutz partition method to evaluate all prosthesis position is no abnormalities but is not found loose,shift,broken nails of the prosthesis and cup;postoperative Harris score compared with preoperative had statistical significance (P＜0.05).Conclusion The Non-stem total hip arthroplasty are resurfacing with less trauma,less bleeding and easy revision advantages.It can be significant improvement the joint function,deformity and scope of activities,it is an effective method of treatment of young adult rheumatoid arthritis.

The Non-stem total hip;Surface replacement;Young adults;Rheumatoid arthritis

R684.3

A

2095-0616（2012）05-31-03

2011-02-07）