放大腸鏡在結直腸腫瘤樣病變診治中的應用研究

臧麗麗，張書清

（煙臺市毓璜頂醫院萊山分院，山東 煙臺 264003）

近年來，結直腸腫瘤在我國的發病率呈逐年增高的趨勢，其早期癌的檢出率低、死亡率高[1]，因此盡早發現并治療癌前期病變對于降低結直腸腫瘤發病率尤為重要。隨著結腸鏡技術的發展，各種類型的放大電子內鏡相繼問世以及在臨床上的廣泛應用，相對于普通電子內鏡，放大電子內鏡能更好的觀察黏膜組織及病變部位的微細結構、發現癌前病變、較準確地鑒別良惡性病變，更準確的提高早期癌前病變的檢出率，為治療提供充分依據[2]。現將本組研究中診治56例結直腸腫瘤樣病變71個病灶診斷和治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源為2009年5月至2011年5月期間在此院門診及住院患者中接受結腸鏡檢查者，共56例，其中男性患者36例，女性患者20例；年齡為25～83歲，平均56.9歲。56例病例共計71個病灶，均采取鏡下及手術切除。

1.2 放大腸鏡檢查方法

所有檢查均由同一專業內鏡醫師進行并作出診斷。應用CF H260OAZI型電子放大腸鏡（日本，Olympus），0.4%靛胭脂溶液。常規腸道準備后，插鏡至回盲部之后退鏡檢查：仔細觀察結腸及直腸黏膜變化，若發現病變應進一步觀察；為獲取高質量的清晰圖像，在檢查過程中應用生理鹽水反復沖洗病變表面；經染色專用管噴灑0.4%靛胭脂溶液染色；放大觀察病變部位；同時進行結腸鏡下腫物切除術；收集并測量切除的病變組織標本，并送病理檢查。

1.3 按照1996年日本學者Kudo分型[3]對腺管開口（pit）分型進行判定

Ⅰ型：圓形隱窩；Ⅱ型：呈星芒狀或乳頭狀；ⅢS型：較正常小的管狀或圓盤狀，為凹陷型腫瘤的基本形態；ⅢL型：較正常為大的管狀或圓盤狀，為隆起性腺瘤的基本形態；Ⅳ型：呈分枝及腦回樣，為隆起性病變，類似珊瑚樣改變是絨毛腺瘤特征所見；Ⅴ型：形態紊亂或結構消失，無結構型是浸潤癌的表現，結構紊亂多為早期癌。

1.4 統計學分析

采用SPSS 15.0統計學軟件分析Excel數據庫，采用χ2檢驗分析采用率表示的計數數據。P＜0.05時說明具有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶分布

共計71個病灶，其中分布于直腸25個（35.2%），乙狀結腸24個（33.8%），升結腸6個（8.5%），橫結腸4個（5.6%），降結腸7個（9.9%），盲腸5個（7%）。

2.2 病變大小

按病變直徑分類：≤0.5 cm者19個，＞0.5～1.0 cm者32個，1.0～2.0 cm者13個，＞2.0 cm者7個。

2.3 各型腺管開口形態與組織病理學診斷的關系（見表1）

表1 腺管開口形態與組織病理學診斷的關系[（n（%）]

按照Kudo分型及其相應原則，本組病例中Ⅰ、Ⅱ型腺管開口類型為非瘤性形態的放大腸鏡征象；ⅢS、ⅢL、Ⅳ、Ⅴ型腺管開口類型為黏膜腫瘤的放大腸鏡表現。

2.4 放大腸鏡與組織病理學診斷的對比

以組織病理學診斷為金標準，計算在放大腸鏡下按照Kudo分型及其相應原則診斷本組病例結直腸黏膜腫瘤的敏感性為97.6%；特異性為85.6%；總體診斷符合率為94.4%；應用χ2檢驗，證實放大腸鏡診斷結直腸黏膜腫瘤與病理學診斷，結果之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 治療

對56例病例中的64個良性病灶實施了同步微創治療：62個行內鏡下息肉切除術，2個行內鏡下黏膜切除術。術中情況良好，無出血、穿孔、系膜撕裂、氣體爆炸等并發癥發生，術后隨訪未見復發。7個早期癌病灶中，3個癌灶呈局部多發性， 3個癌灶的直徑超過3.0 cm，1個合并有進展期癌，因此均行手術治療：其中1例行直腸癌根治術，2例經肛門局部切除癌灶，3例行腹腔鏡結腸癌根治術，1例行腸切除加區域淋巴結清掃術。

3 討論

3.1 認識放大觀察與普通觀察的關系

研究和臨床實踐表明，放大腸鏡檢查對于消化道疾病的診斷具有重要意義，特別對早期癌灶的發現及內鏡下的治療明顯優于一般的電子內鏡[4]。我們在實際操作中采取以普通觀察為基礎，在常規狀態下發現可以病變，將放大觀察作為支持手段，必要時配合黏膜染色技術確認病變等原則，則對于消化道疾病的診斷更加準確。另外，還須注意偶有腺管開口形態與病理診斷不符的情況發生，因此對于病灶是否屬于瘤性，在檢查過程中應注意病灶在腺管開口的密度大小，一般認為炎性息肉和增生性息肉密度較低[5]。

3.2 放大腸鏡診斷與組織病理學診斷具有一致性

通過術前分析Kudo分型及術后的病變組織的病理診斷，我們發現關于腺管形態描述具有一致性。在隆起型病灶中，排列較整齊無異型性腺管開口的ⅢL類型見于良性管狀腺瘤，凹陷型腫瘤中典型的ⅢS型較不多見，但此型高度異型增生的腺瘤發生率較高，亦可見粘膜癌，相關報道提示黏膜癌的發生率為28.3%[6]，Ⅳ型腺管開口形態的類似珊瑚樣改變以絨毛腺瘤為主，V型多見于癌，粘膜下癌可占62.5%，表現為較大范圍的腺管開口。

3.3 放大腸鏡與結直腸腫瘤樣病變診斷與治療

隨著內鏡技術的快速發展，其對消化道疾病的檢出率與治療水平也在不斷的提高當中。通過本組病例研究，我們認為放大腸鏡的應用，更能精確的診斷結直腸腫瘤樣病變，對于提高臨床的診療治療至關重要。

放大腸鏡可以鑒別結直腸腫瘤樣病變的良惡性，從而為臨床選擇治療方案提供依據。通常將Kudo分型為Ⅰ型及Ⅱ型腺管開口形態的炎性及增生性息肉，因其在病理學上不屬于腫瘤，也不屬于早期癌，原則上可以不做鏡下摘除；對于在Kudo分型中分類為其余三型腺管開口形態的結直腸黏膜腫瘤，則需要進行內鏡下處理或外科手術治療。雖然這三種類型中有一部分黏膜腫瘤屬于浸潤型腫瘤，發生了較大范圍或較深層次的浸潤，但我們通過對本組病例的檢查和治療，并將術前腺管開口形態的Kudo分型類型與術后病理診斷相比較，認為隨著內鏡技術的發展完善，在結腸鏡下對絕大部分的良性腺瘤以及結腸、直腸的早期癌實施徹底微創的治療是安全的，也是可行的。但同時須注意術后對切除組織標本的病理學檢查診斷也是至關重要的，對于鏡下切除不完全的病例以及黏膜下深層浸潤的早期癌還須采取追加手術等必要措施。

總之，放大腸鏡診斷結直腸腫瘤樣病變及時、準確性高，在檢查過程中可以同步實施對病灶的微創治療。

[1]程 遠,李文東.放大結腸鏡的臨床應用價值[J].中國消化內鏡,2007,1(12):27-29.

[2]王 恒.放大腸鏡與染色技術在診治早期結腸腫瘤中的應用[J].醫學檢驗與臨床,2008,19(5):66-68.

[3]Ramirez-Ramirez MA,Sobrino-Cossio S,de la Mora-Levy JG, et al.Loss of Expression of DNA Mismatch Repair Proteins in Aberrant Crypt Foci Identified In Vivo by Magnifying Colonoscopy in Subjects with Hereditary Nonpolyposic and Sporadic Colon Rectal Cancer[J].J Gastrointest Cancer,2011,12:684-692.

[4]Muramoto T,Oono Y,Fu KI,et al.Inverted sessile serrated polyp diagnosed by magnifying image-enhanced colonoscopy[J].Endoscopy,2011,43:201-205.

[5]Wada Y, Kudo SE,Misawa M,et al.Vascular pattern classification of colorectal lesions with narrow band imaging magnifying endoscopy[J].Dig Endosc,2011,23:1 443-1 461.

[6]高峰玉,劉群英,田字彬.染色結腸鏡和染色放大結腸鏡在結直腸隆起性黏膜病變中臨床應用價值的研究[J].中國內鏡雜志,2007,(5):475-478.