頸椎骨折并頸髓損傷術后翻修1例報告

王賢月，張桃根，蔡 林*

（1.湖北大冶市人民醫院，湖北 大冶 435100；2.武漢大學中南醫院骨科，湖北 武漢 430071）

頸椎前路減壓植骨融合內固定術，已廣泛應用于頸椎傷病的治療，并已經取得顯著的療效。但術后鈦網沉陷、刺入相鄰椎體終板、螺釘松動等時有發生。近期我科收治1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，32歲。因“頸椎骨折并頸髓損傷術后四肢活動障礙40余天（見圖①）”入院。患者于2011年2月摔傷，致頸5、6骨折并四肢癱，在他院行前路椎體減壓+頸椎椎間融合器（Cage）+鋼板內固定術，術后因神經恢復不理想入我院。X線檢查示頸4螺釘置入椎體間隙，Cage松動、脫落（見圖②）。CT、MRI見C5～6段頸髓硬膜囊壓迫變形，頸髓信號改變（見圖③）。入院查體：雙手內在肌萎縮，雙手掌面淺感覺減退；雙側肱二頭肌，三角肌肌力Ⅱ級，肱三頭肌肌力Ⅱ級，伸屈腕肌力，雙手握力Ⅰ級；雙下肢主要肌肉肌力Ⅰ級；Hoffman征陽性，Babinski征陽性。診斷為“頸5、6骨折并頸髓損傷術后內植物脫落”。

再次手術為全麻下行前后聯合入路手術。先仰臥位，前路取出原內植物（鋼板和Cage）后更換Cage和鋼板，鋼板固定于C4和C7椎體。后取俯臥位，用釘棒系統固定C4～5和C6～7椎弓根（見圖④）。術后MRI示頸髓壓迫解除，脊髓形態恢復良好（見圖⑤）。術后兩月四肢肌力恢復至Ⅳ級。

圖①術前MRI示C5～6骨折并頸髓損傷；圖②術后X線示C4椎體螺釘置入椎間隙，Cag脫落；圖③術后MRI示頸髓壓迫；圖D翻修術后X線側位片；圖E術后MRI 示頸髓壓迫解除。

2 討論

2.1 頸椎前路減壓植骨Cage融合內固定術翻修的適應證[1]

（1）神經損傷或壓迫癥狀進行性加重，影像學證實存在新的壓迫或原致壓物去除不徹底。（2）出現頸肩背部和/或頸部臨床癥狀（疼痛與異常感覺等），影像學證實植骨未愈合或相鄰的Cage位置異常。（3）出現頸椎不穩、頸椎后凸畸形等。

以上幾種現象中有任何一項存在即可考慮施行再次手術。但再次手術的決定仍應該慎重，術前須結合患者的臨床癥狀和影像學檢查進行詳細的評估。該患者從第一次術后影像學資料可以看出Cage脫落、頸椎不穩、后突畸形，且臨床證狀嚴重，所以采取了翻修手術。

2.2 翻修原因分析

袁文[2]等分析頸椎內固定后翻修手術的原因包括：（1）減壓不徹底，術后新形成或進展的病變可能會再次對脊髓和神經根產生壓迫，Tokuhashi[3]報道過相關病例。（2）植骨不融合和假關節形成；（3）內植物并發癥,使得頸椎前柱承重能力減弱，產生持續性的疼痛、畸形和神經刺激癥狀[4]。（4）相鄰節段椎體繼發性退變合并脊髓壓迫等等。而與內植物有關的并發癥大多為醫源性的，如螺釘植入椎間隙或Cage位置不當，螺釘置入不當導致松動或滑脫等等[5,6]。筆者認為：該患者首次手術中出現螺釘置入椎間隙，導致椎體不穩，Cage脫落即為醫源性并發癥，而且，手術中置入的Cage過長，達兩個椎體高度，只在C3～7椎體有螺釘固定，值得商榷。

2.3 頸椎翻修手術的目的是糾正畸形，獲得牢固的骨性愈合以恢復神經功能，解除疼痛。由于患者第1次手術失敗，前路鋼板較短，待畸形糾正后更換更適合的Cage和更長的鋼板；后路用釘棒系統加強固定，目的就是為了獲得更可靠的固定，最終獲得骨性融合。

2.4 翻修手術面臨的問題有

Cage取出后的較大骨缺損，如何獲得足夠的植骨材料并保證融合；頸椎生理曲度如何恢復；手術時間長，失血量大，患者是否耐受；是否需要后路固定和融合等等。在該例手術中我們采用自體髂骨植骨，以利骨性愈合；在植骨前恢復頸椎曲度，但不強求一定恢復正常曲度，以免引起神經損傷；由于單純前路手術并不能使頸椎獲得可靠的穩定，所以我們采用了前后聯合固定。

綜上所述，該患者需二次翻修手術的主要原因為內植物置入不當。如何有效避免此類并發癥的發生，是值得每個脊柱外科醫生思考的。此例翻修手術的探索與研究，既為我們積累了手術經驗，更為重要的是在其中得到反思，以杜絕那些可以避免的翻修手術。

[1]謝 寧,譚 軍,沈康平,等.頸椎椎間融合器翻修術[J].中華骨科雜志, 2003,23(9):558-561.

[2]袁 文,鮑 迭,葉曉健,等.頸椎前路手術后翻修術[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(3):136-139.

[3]Tokuhashi Y,Ajiro Y,Umezawa N.A patient with two re-surgeries for delayed myelopathy due to progression of ossification of the posterior longitudinal ligaments after cervical laminoplasty[J].Spine,2009,34(2):101-105.

[4]Lind BI,Zoega B,Rosén H.Autograft versus interbedy fusion cage without plate fixation in the cervical spine:a randomized clinical study using radiostereometry[J].Eur Spine J,2007,16(8):1 251-1 256.

[5]袁 文,賈連順,陳穗玉,等.AO頸椎前路帶鎖鋼板內植物并發癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(2):103-104.

[6]陳德玉,賈連順,袁 文,等.頸椎前路帶鎖鋼板臨床應用的并發癥及預防[J].中華骨科雜志,2001,21(5):287-289.