溶栓治療11例肺栓塞患者臨床療效分析

湯 輝，王 晶，王長遠

（宣武醫院急診科，北京 100053）

PE（pulmonary embolism,PE）是[1]以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，由于栓子大小及數量、阻塞肺動脈的部位及范圍不同，可導致不同程度的肺循環和呼吸功能障礙，PE在西方國家的發病率較高，據報道，西方國家總人群深靜脈血栓形成（DVT）和PE年發生率約1‰和0.5‰，其在心血管病中的發病率僅次于冠心病和高血壓[2]。我國目前在PE的流行病學研究方面，有阜外醫院尸檢統計資料提示PE發病率高達[3]11%，占肺血管病的第一位。安貞醫院的數據也顯示PE的發病率在逐年提高[4]，診療上仍存在誤診率和漏診率較高的問題。我們對我院2010年至2011年間確診的11例PE進行回顧性分析，總結臨床治療經驗，并評價100mg r-TPA溶栓療效和安全性，旨在提高PE的診治水平并推進規范診治進程。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性地收集2010年至2011年以各種主訴收入我院各科病房，并在住院期間經螺旋CT肺動脈造影（CTPA）明確診斷為PE的患者11例。對急性PE的各危險因素和臨床特點進行分析，采用Well量表、Geneva改良評分量表進行臨床PE的可能性評估。

1.2 療效評價標準

根據臨床癥狀緩解程度、CTPA溶栓吸收程度綜合評價患者溶栓轉歸。

2 結果

2.1 危險因素

11例PE病例中存在明確危險因素為深靜脈血栓形成3例（27.3%）、高血壓6例（54.5%）、吸煙3例（27.3%）、感染2例（18.2%）、冠心病1例（9.1%）、近1月手術史1例（9.1%）、惡性腫瘤1例（9.1%）。其中6例有2個以上危險因素。結合Wells評分和改良Geneva評分對11例患者評估PE可能性，發現Wells評分法評估11例患者有1例為PE高危可能，而10例（90.9%）為PE中?？赡?；改良Geneva評分法評估11例PE患者8例（72.7%）為中?？赡?，3例為低危可能。

2.2 不良反應

對于溶栓早期出現的出血不良反應，發生時間均在2 h左右，通過有效止血均可達到止血效果，對于溶栓后1周出現1例顱內出血，由于華法林的半衰期較長[5]，個體差異性大，其中1例考慮為溶栓后口服華法林所致（見表1）。

表1 Ⅱ例溶栓療法

2.3 實驗室和輔助檢查

11例患者中行D-二聚體監測，其中 7例＞0.4 mg/L；動脈血氣分析7例PaO2＜80 mmHg（63.6%）；心電圖檢查典型SIQⅢTⅢ表現者6例（54.5%），胸導聯T波倒置者1例（9.1%），竇性心動過速者1例（9.1%）、正常心電圖者3例（27.3%）；心臟彩超右心負荷增大3例（27.3%），右肺動脈高壓2例（18.2%），1例直接發現右肺主干血栓形成。11例螺旋CT檢查均發現肺動脈內充盈缺損，肺動脈血栓直接征象（100%）。

2.4 療效

本院急診科11例PE病例中，采取溶栓r-tPA100 mg溶栓治療9例（病情較重，肺CT證實大面積PE存在），抗凝治療（低分子肝素及華法林）2例。溶栓后臨床癥狀均明顯緩解，溶栓后1周復查肺動脈CT明顯吸收好轉者6例（54.5%），吸收不明顯者4例（36.4%），1例（9.1%）因為慢性肺動脈高壓病史而無顯著變化。

2.5 結論

由于PTE臨床表現的非特異性與心血管疾病的相似性，對于以不明原因、不同程度呼吸困難收入內科病房的患者，應警惕PTE可能。CT肺動脈造影可以明確診斷PE。對中高?；颊呖勺鲞M一步CTPA或肺動脈造影檢查進行早期篩查或診斷；對低度可能性者不能輕易排除PTE。大面積PE患者應用rtPA100 mg溶栓效果明顯，安全性尚可，出現出血的部位臨床均可有效觀測和做出應對。

3 討論

PE是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。PE的臨床表現復雜多樣且無特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯癥的患者較少，本研究發現大多數患者表現為不同程度的呼吸困難及暈厥較多見。11例患者共有7例分別存在下肢深靜脈血栓形成（DVT）、紅細胞聚集征、瓣膜功能不全等高危因素，4例未發現任何異常。提示下肢深靜脈的檢查對PE的早期發現和診斷具有很重要的意義。急性PTE時約60%～80%的患者可出現不同程度的ECG異常，包括竇性心動過速、右胸導聯T波倒置、S1Q3T3、右束支傳導阻滯等[6]。本研究有3例為正常ECG。由于PECT肺動脈造影等輔助檢查手段在臨床上的廣泛應用，已經使得PE能被早期發現。更有學者對預測PE可能性提出了不同評分系統。Wells[7]評分法和Geneva改良評分法就是預測PE的兩種較可靠的評分系統，兩者均包括危險因素、癥狀、體征等方面的評估，而wells評分則多了一項臨床判定“除PE外其他診斷可能性?。?分）”，其中Wells評分法臨床可能性的評價：0～1分為低度可能性；2～6分為中度臨床可能性，90%?！?分為臨床高度可能性；而改良的Geneva評分法臨床可能性的評價為：0～3分為低度臨床可能性，4～10分為中度臨床可能性，≥11分為高度臨床可能性。本研究發現評分估值在中危到高危的患者PE的可能性較大，條件許可積極進一步CT肺動脈造影或相關檢查確診可顯著降低PE的漏診和誤診率[8]。Wells評分較改良Geneva評分法更準確預測PE可能，不少資料已經證明其具有較好的臨床符合率。但Wells評分法有很大主觀性，需要臨床醫師的經驗和判斷。結合兩者評分使用可提高PE早期診斷[9]水平。

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