靜脈液體配置中心的差錯分析及預防措施

孫啟芳

（東南大學附屬南京市第二醫院配液中心，江蘇 南京 210003）

靜脈藥物配置中心（pharmacy intra-venous admixture service PIVAS）是進行靜脈用藥集中配置的場所。是在符合GMP標準，依據藥物特性設計的潔凈間內，由經過專門培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養液，細胞毒性藥物和抗生素等在內的靜脈滴注藥物的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務[1]。把原來由每個病房單獨進行的靜脈液體配置改為特制區域集中時間，集中配置。從而提高了靜脈用藥的安全性，節約了人力，避免了靜脈用藥不良反應的發生。我院于2009年建立靜脈藥物配置中心，擔負腫瘤科、外科、內科的靜脈用藥的配置。每天配置輸液500余袋。工作流程有：審核、貼標簽、排藥、配置、核對、發放、給藥。在這些流程中都會有差錯發生的可能，現將工作中容易導致差錯的原因及防范措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2009年7月開始建立使用靜脈藥物配置中心，2009年8月～2010年7月共配置液體168456份，由于經驗不足，在運作過程中發生256列錯誤，但都在核對過程中及時檢出，未造成后果。錯誤率為0.00151%。其中分批錯誤49列，錯誤率為0.029%，占錯誤總數的0.19%。貼標簽錯誤56列，錯誤率為0.033%，占錯誤總數的0.21%。排藥錯誤為48列，錯誤率為0.028%。占錯誤總數的0.18%。藥筐上架錯誤為27列，錯誤率為0.016%，占錯誤總數的0.11%。藥物配置錯誤42列，錯誤率為0.025%，占錯誤總數的0.16%。打包退藥錯誤為34列，錯誤率0.020% 占錯誤總數0.13%。

2009.08～2010.07靜脈液體配置中心差錯原因分析

1.2 方法

1.2.1 差錯原因分析

1.2.1.1 審核分批造成的差錯 由于審核藥師對藥物特性不熟悉，對藥物的配伍禁忌未仔細查看，對用藥的時間，給藥途徑不清楚而造成審核分批的錯誤。病區開出的錯誤醫囑未及時發現，與病區溝通不到位，都會造成審核分批的差錯。

1.2.1.2 標簽貼錯造成的差錯 常見于標準輸液，外形相近的液體，如5%葡萄糖溶液和5%葡萄糖氯化鈉濃度。不同的液體，如10%的葡萄糖溶液和5%葡萄糖溶液。不同溶度的液體，如5%葡萄糖溶液和10%葡萄糖溶液。同種液體產地不同，如羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液有哈爾濱和南京兩個產地。有時工作人員長時間工作，疲勞，未仔細核對僅憑經驗和印象很容易造成標簽貼錯。打印機打印字跡太小，打印不清晰，工作人員看不清時沒有及時核對，也會造成標簽貼錯。

1.2.1.3 藥師排藥造成的差錯（1）排錯藥造成的差錯 我院使用的藥品有300余種，排藥差錯多發生在外觀相似，名稱相近的藥品上，如氯化鉀和氯化鈉。同種藥品不同規格劑量，如注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉有1.25 g和2.25 g.不同藥品外觀相似，如苦黃注射液和脈絡靈注射液。同種藥品出廠地不同，如頭孢曲松鈉就有國產和進口兩種。在取藥時如核對不仔細，就易發生藥品規格，品牌，名稱的差錯。（2）排藥數量造成的差錯 由于工作人員對藥品的劑量不熟悉，或者不仔細核對，憑平時經驗，憑印象，易在取藥過程中多取藥，少取藥，從而發生差錯。

1.2.1.4 由于藥筐上架的差錯 藥師排好藥后，要按不同的病區分別上貨架擺好，以便配置時使用。如果放錯病區，或者抗生素藥物，細胞毒類藥物沒有擺放在指定的區域，需要冷藏的藥物沒有放進冷藏箱，不僅會造成藥物的損失，也會造成造成差錯的發生。

1.2.1.5 在配置過程中發生的差錯 （1）護士在配置過程中對要進行配置的藥物未仔細核對名稱，劑量，溶度，使用方法和配置的批次。大量不同的輸液袋，不同名稱的藥物，不同劑量的藥物都放在工作臺上，會造成漏加，多加，少加，混加藥物。也會造成需要放輸液量的漏放，或者多放。距離相近的兩袋輸液之間容易造成交叉配置的錯誤。需要溶解的藥物未溶解或者溶解錯誤。同種藥物共同使用一個注射器，有時換取注射器時會取錯。使用注射器不規范或者玻璃安瓿與配置好的輸液袋放在一個筐里都會刺破已經配好的輸液袋，而造成需要重新配置。（2）護士在封閉的配置間配置靜脈藥物，時間緊迫，工作時間長，工作量大，壓力大，工作繁忙，瑣碎。同時由于有風機聲，藥物震蕩儀的噪音，會令護士心情煩躁，長期的高度緊張，易造成疲勞，思想不集中，缺氧，導致靜脈藥物配置差錯的發生。

1.2.1.6 由于打包退藥造成的差錯 由于工作人員責任心不強，接到病區的電話未記錄，或者出現疑問未及時和病區溝通，或者憑大腦印象，都會造成打包退藥的漏找，錯找輸液袋或打包床號，病區錯誤。引起該退藥的未退藥，該打包的未打包，不該配置的配置。

1.2.1.7 核對差錯 核對是靜脈液體配置中心的最后一道流程。要仔細核對輸液袋的名稱，批次和標簽是否一致，使用過的安瓿是否和標簽上的一致，輸液袋外觀是否完整，液體量是否和標簽相符，顏色是否清澈透明。如果有顏色是否和藥品顏色一致。如果沒有及時發現，就會發生核對的差錯。

1.2.1.8 由于工作壓力造成的差錯 靜脈藥物配置中心的工作人員人手少，工作壓力大，時間長，重復性工作，工作單調，工作強度大，長期超負荷工作。環境密閉，空間小，噪音大，易產生工作人員心情煩躁，情緒低落，防范意識低下，易造成差錯的發生。

1.2.2 配置差錯防范措施[2]

1.2.2.1 加強配置中心藥師和護士的工作責任心，每周三下午組織科室人員學習，建立差錯登記，對發生的差錯進行總結分析，并提出防范措施。對新業務新知識進行學習，提高工作人員的藥物學知識。強化工作人員（包括實習生、進修生、工勤人員）的培訓學習，可定期請藥師對護理人員進行藥物知識培訓，包括藥物不良反應、相互作用等等，掌握靜脈給藥配伍禁忌，定期考核并存檔，以不斷提高業務水平[3]。適當增加工作人員，采取彈性排班，配置輸液數量增加時，要及時增加班次及人員，降低工作負荷，減輕身體心理疲勞。合理安排工作人員休息，以保持良好的精神狀態工作，避免差錯的發生。

1.2.2.2 熟悉藥物的特性，認真審核分批。將特殊藥品的名稱，劑量，溶度，用法裝訂成冊，便于查看。將配伍禁忌表制定成鏡框，掛于墻上便于查找。發現疑問要及時和病區醫生聯系溝通，避免差錯發生。

1.2.2.3 做好藥品的標識 將普通藥物、抗生素類藥物、細胞毒類藥物，及冷藏的藥物按要求嚴格區分存放。要用不同顏色，不同字體的標識分開放置。標準輸液袋按順序合理分別放置，如葡萄糖液體和葡萄糖鹽水分上下層放置。容易混淆的藥物，如氯化鈉和氯化鉀要遠距離放置。同名稱不同規格的要用不同字體的標識相區別。外觀相似，名稱相似的藥物要建立紅色警示牌。標識字體要清晰容易辨認。看不清時及時更換。如果固定的位置藥品更換時，一定要通知到每一個工作人員，并在標識名稱上加雙紅線一周。這樣可以杜絕藥師排藥發生差錯。

1.2.2.4 加強配置人員操作能力的培訓，強化操作技能和操作安全措施。樹立操作人員嚴格的查對意識，培養獨立的工作態度。保持良好的工作狀態，不聊天，不喧嘩，思想集中，加強三查七對。配置前后多次仔細核對藥品名稱，劑量，溶度，用法，批次，工作中忙而不亂。抗生素藥物，細胞毒類藥物，普通藥物要在不同的潔凈間配置。同種藥物統一配置，及時更換注射器。貴重藥物，特殊藥物要單獨配置，發現問題及時解決。長期工作時可以中間休息片刻，以緩解疲勞，減輕壓力，放松心情，以避免差錯的發生。

1.2.2.5 樹立嚴格的核對意識，培養慎獨精神，養成嚴格按照規章制度及標準操作規程工作的習慣，嚴格認真地做好三查七對，將每一次的核對工作都視為第一次核對也是最后一次核對。加強工作責任心，每一次核對后都要簽名，消除僥幸心理和依賴心理，消除習慣性心理，確保用藥安全。

1.2.2.6 創造良好的工作氛圍 有利于緩解緊張的工作壓力。同事之間要和睦相處，互相幫助，互相關心，共同完成繁重的工作。藥師護士關系融洽，與病區溝通和諧精切。做好自我調劑，自我緩解壓力，身體不好，情緒不好時不參與工作，以良好的精神狀態投入工作。

2 結果

經過上述的差錯防范措施后，自2010年8月至2011年7月，共配置液體198 438袋，錯誤配置132列。配置量上升，錯誤率下降51%。

3 討論

提高臨床用藥的安全性，提高液體配置的質量，確保臨床用藥的安全性，是靜脈藥物配置中心的目的，也是靜脈藥物配置中心工作的重中之重。通過以上防范措施，有效的降低了我院靜脈藥物配置中心各個環節差錯的發生率。今后我們還需要進一步完善制度，加強差錯的防范，使靜脈藥物配置中心在工作中邁上一個嶄新的臺階。

[1]Zhanel GG.Influence of pharmacokinetic and pharmacodynamic principles On antibiotic selection[J].Curt Infect Dis Rep,2001,3:29-31.

[2]朱愛江,毛靜怡.我院靜脈藥物配置中心差錯分析及控制措施[J].中國藥房,2008,19(34):1 001.

[3]孫昌友,張健.淺析在臨床藥學中有重要意義的平臺一靜脈藥物配置中心[J].中國醫藥指南(學術版),2009,7(2):31- 32.