三維超聲在妊娠胎盤植入中的診斷價值

曲素慧，白文坤，劉蔚

山東大學附屬千佛山醫院超聲診療科，山東 濟南 250014

胎盤植入是指胎盤非正常的附著于子宮肌層，在美國，胎盤植入占分娩總數的3‰[1]，并且呈逐年上升趨勢。臨床上，生產時由于胎盤植入使胎盤不能完全排出造成的出血致死率可達7%，并且往往伴有術中或術后的潛在并發癥如大量輸血、血容量不足及感染等[2]。在我國，由于宮腔手術或多次妊娠造成子宮內膜損傷或炎癥的孕產婦愈來愈多，胎盤植入的發生率亦呈逐年上升趨勢。

如果能在癥狀發生前作出診斷，采取正確的分娩方式，出血、子宮切除甚至產婦死亡的惡性結局可明顯減少或避免，因此產前準確診斷意義重大。本研究采用三維超聲與

1 資料與方法

1.1 臨床資料

使用回顧性分析的方法，選擇2009年8月～2012年1月在我院只行二維超聲檢查診斷胎盤植入的孕婦30例為對照組：年齡22～41歲，平均（31.89±3.16）歲，其中，有1次或以上剖宮產史的14例，有或合并刮宮史的10例，已診斷為前置胎盤的9例。選擇2009年8月～2012年1月在我院行三維超聲超聲檢查的26例胎盤植入孕婦為觀察組：年齡24～41歲，平均（32.17±3.22）歲，其中，有1次或以上剖宮產史者15例，有或合并刮宮史者12例，已診斷為前置胎盤的10例。兩組患者在年齡、病史等臨床資料具有可比性（P＞0.05），無顯著性差異。

1.2 方法

孕婦取平臥位。采用GE Voluson E8三維超聲診斷儀，經腹二維超聲與經腹部三維超聲，探頭頻率均為3.5 MHz。應用三維超聲彩色血流模式及能量模式成像。

1.2.1 觀察組

采用三維超聲圖像的獲取及后處理，在二維模式清晰顯示胎盤植入子宮肌層的部位后，重點觀察內部回聲、胎盤位置、胎盤種植區的血管以及肌層的完整性、胎盤后間隙、膀胱直腸陷凹。彩色多普勒觀察胎盤及其周圍的血流情況。選擇三維模式對興趣區矢狀面輪廓進行觀察，將容積框包繞興趣區，設定掃描角度為85°，矚患者靜止并屏氣，固定探頭，進行自動三維成像并且儲存圖像。

1.2.2 對照組

在二維模式清晰顯示胎盤植入子宮肌層的部位后，重點觀察內部回聲、胎盤位置、胎盤種植區的血管以及肌層的完整性、胎盤后間隙、膀胱直腸陷凹，彩色多普勒觀察子宮肌層內部的血流情況，以及胎盤及其周圍的血流情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理。計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05作為有統計學意義。

2 結果

觀察組26例患者超聲與臨床病理診斷符合率為96.15%；對照組30例患者超聲與臨床病理診斷符合率為43.33%，觀察組的診斷準確率高于對照組（P＜0.05）。觀察組產后出血發生率低于對照組，兩組有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者診斷率及比較表

3 討論

胎盤植入是產科嚴重并發癥之一，可導致產后嚴重出血，且不易控制，增加子宮切除幾率，危及母嬰生命。因此，產前準確診斷胎盤植入，為臨床做好應急準備，采取正確分娩方式意義重大。目前，用于產前診斷胎盤植入的方法有磁共振（MRI）及超聲檢查，均在胎盤植入的產前診斷中取得了一定的成績[3-4]。但因為MRI檢查與超聲檢查相比，不但費用較高，還費時、費力，因此，超聲檢查仍是目前產前診斷胎盤植入的主要手段[5]。

經腹彩超診斷胎盤植入標準：① 植入部胎盤增厚，胎盤后間隙部分或全部消失；② 增厚的胎盤后方和（或）胎盤實質內有豐富血流和血竇，可探及動脈血流，表現為血流紊亂、湍急甚至累及子宮肌層（圖1）。超聲產前診斷胎盤植入雖有一定預測性，但是診斷率較低。國內報導診斷符合率為7.1%～19%，國外報導也僅為33%[6-7]。原因有：① 超聲醫師對胎盤植入的認識不足，對其聲像圖了解不多；② 胎盤植入的部分、深度及范圍對超聲觀察有一定影響，如植入范圍小、部位淺或植入后壁時，超聲觀察困難。

圖1 二維超聲顯像胎盤植入部位胎盤內及胎盤后血流情況

三維超聲用于診斷子宮、卵巢等婦科疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲信息，并可達到量化標準[8-9]。其獨特的展示角度，大大提高了超聲在婦科疾病診斷中的正確率，深受超聲醫生的喜愛。三維成像后的圖像直觀、形象，大大方便了臨床醫生了解疾病程度，制定更加個體化的治療方案，更好地與患者和家屬溝通，使治療方案的實施得到積極的配合。三維成像技術的實施，尤其在冠狀切面上對于子宮各部位的分析更加明確，如子宮底的定義是雙側輸卵管入口以上的部分，在二維超聲上很難劃分，三維成像后有利于對圖像進行測量劃分，提高超聲診斷能力（圖2）。

圖2 三維能量模式下相同胎盤植入部位血流分布及侵及范圍

胎盤植入時胎盤后方及實質內血流豐富、紊亂，利用二維超聲及彩色多普勒超聲觀察胎盤后間隙結構及血流情況對缺乏經驗的醫師略顯雜亂，診斷困難，漏診率增加。而三維超聲尤其是三維彩色血流及能量模式顯像能夠摒棄胎盤實質干擾，立體直觀地反映出胎盤血管侵入子宮的深度及范圍（圖3），是否有膀胱等鄰近器官結構的侵入，提高胎盤植入的超聲診斷率，為臨床制定正確分娩方式提供依據[10]。

圖3 二維與三維對比顯像

從本次研究結果來看，三維超聲較單純二維超聲能夠明顯提高胎盤植入的產前診斷準確率，并且大大減少了臨床產后出血的發生率。所以，三維超聲較單純二維超聲在胎盤植入的診斷方面更具有優勢和推廣價值。

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