包蟲病的CT和MR診斷及新技術進展

趙寶魁 鮑海華

[摘要] 泡型包蟲病（AE）是一種嚴重危害人

體健康的人畜共患病，具有類似惡性腫瘤不斷向周圍組織浸潤性生長的特點，本文針對肝泡型包蟲病、肝外轉移泡型包蟲病的病理學研究、影像學診斷研究及新技術作綜述。

[關鍵詞] 泡型包蟲病；影像學研究；肝外轉移

[中圖分類號] R383.3；R445 [文獻標識碼]A [文章編號] 1673-7210（2012）05（c）-0005-03

泡型包蟲病是一類在地理上廣泛分布于于北半球農牧區的少見人畜共患病[1]，在我國主要分布于西藏、青海、新疆等西部農牧區，主要分為囊型包蟲病（cystic echinococcosis，CE）和泡型包蟲病（alveolar echinococcosis，AE）。AE是包蟲病中發病率較低的類型，因其幾乎可以侵犯全身各個器官，且具有類似惡性腫瘤不斷向周圍組織侵潤性生長的特點，對患者健康產生非常嚴重的后果。肝泡型包蟲（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）易于誤診為肝癌，又被稱為“蟲癌”。多年來國內外許多學者對包蟲病診治進行了大量辛勤的研究工作，獲得了很多有益的研究結果，因HAE在形態學上具有較為典型的影像學表現，對診斷該類疾病具有重要的意義，現將其中關于超聲CT、MRI等影像學研究的部分研究結果綜述如下：

1 泡型包蟲的病理表現

蔣次鵬[2]將AE大體形態分為巨塊、結節和混合三型，以巨塊型為多。部分巨塊型發生中央性壞死后崩解液化后形成假囊腫。AE標本肉眼觀由許多淡黃色或灰白色小結節或小囊泡組成，與周圍組織界限不清，囊泡腔內有少量稀薄液或豆渣樣物。顯微鏡下無數囊泡群周圍見纖維結締組織增生和炎癥細胞浸潤，以致形成泡球蚴結節。毗鄰囊泡群組織可發生單個或多個肉芽腫反應，甚至發生大量肉芽腫樣增生改變，病灶周圍肝組織可發生壓迫性萎縮或變性。大量的鈣鹽沉著通常見于陳舊病變。光鏡下觀察發現泡球蚴增殖方式有內殖性芽生和外殖性芽生，前者又稱為膈膜樣芽生，通過此方式將母囊泡分隔為2個小囊泡；泡球蚴通過后一種方式不斷產生大量的子囊和孫囊，向周圍組織侵犯，如肝門、胰腺或腎上腺、下腔靜脈等，成為HAE失去手術治療機會的主要原因。

2 肝泡性包蟲病灶的影像形態學表現

因AE幾乎全部原發于肝臟，HAE研究成為包蟲研究的重點，基于泡球蚴病的基本病理形態、組織結構與病程發展演變的規律，HAE的特殊影像學特征可歸納為病灶浸潤、鈣化、液化空洞三種類型，這三種類型可同時表現[3]。超聲、多層螺旋CT（MSCT）、磁共振（MRI）等影像學檢查通過各自的影像學特征表現了以上病理學類型。

2.1 肝泡型包蟲病B超的影像形態學表現

B超具有方便攜帶、價格低廉等優點，是常見的體檢、大規模篩查的影像學檢查手段，但誤診率較高。在超聲檢查時顯示肝臟增大，HAE病灶顯示為低密度與高密度共存的回聲光團，周邊模糊，后方聲束衰減，病灶內及邊緣可有散在鈣化點或不規則的斑片狀鈣化強回聲光團伴聲影。病灶液化空洞特征表現為“空腔征”[3]，指在不均質強回聲光團內出現形態不規則、無回聲的大塊液性暗區，后方回聲增強。

2.2 肝泡型包蟲病的MSCT的影像形態學表現

CT可準確定位HAE病灶，顯示病灶的數目、類型、體積、與鄰近器官的關系等，尤其可顯示鈣化及其演變過程，診斷準確率及表現的信息量高于超聲。大多數學者將HAE病灶CT表現分為三型：Ⅰ型為實質型或巨塊型，Ⅱ型為結節型，Ⅲ型為混合型。平掃時HAE病灶多呈團塊狀、結節狀混雜密度影。患者就診時多為晚期，病灶大小不等，直徑甚至可達30 cm。病灶邊緣不光滑，鄰近肝實質可受壓萎縮，健葉或段可代償性增大。病灶內部見環形、半環形、不規則、片狀或小結節樣鈣化是泡性包蟲病的CT影像特征，病灶靠周邊部分鈣化較少見，鈣化常圍繞在壞死液化區周圍。增強后病灶邊緣區可見不規則的強化區，壞死液化區不強化，但因為周圍肝臟實質的強化而使病灶境界變得清楚而類似“地圖征”，病灶范圍略大于平掃圖像顯示的范圍。病灶可突破肝被膜生長，并侵犯鄰近器官組織。同時也可壓迫肝內膽管致不同程度的膽管梗塞，遠端膽管擴張。

2.3 肝泡性包蟲病的MRI的影像學表現

肝泡型包蟲病灶MRI檢查時T1WI以低信號為主，T2WI以高信號混雜信號腫塊，內部壞死液化呈空腔樣，腫塊周邊的小泡球蚴不斷向周圍肝組織呈蟹爪樣蔓延，引起低信號的“暈帶征”[3]。病灶內及邊緣顆粒樣及小結節樣鈣化有助于診斷，但MRI對顯示鈣化不如CT敏感。注射GD-DTPA 增強掃描病變區多不強化，或邊緣輕度強化。有時肝靜脈、門靜脈內可見泡球蚴“栓子”。Kodama等[4]報道的35例肝泡狀棘球蚴病50個病灶的MRI表現，其中96%的病灶顯示有小圓形囊泡，52%顯示有大的或不規則囊泡，90%顯示有實性腫塊。

3 肝泡性包蟲病的血供特點

通過MSCT的后處理技術，如VR、MIP、MPR等，可觀察肝內血管與HAE病灶的關系。我科3年中對30例HAE患者進行了MSCTA、MSCTV檢查，有13例出現肝動脈及其分支進入病灶，12例出現肝動脈受HAE病灶壓迫、移位，呈“抱球”征，5例肝動脈遠端狹窄或閉塞；12例出現門靜脈及其分支進入病灶，4例出現病灶包繞門靜脈分支，14例出現門靜脈分支狹窄或閉塞；8例出現下腔靜脈受侵或受壓迫，導致狹窄或纖細；10例出現肝靜脈不同程度閉塞；6例出現門靜脈高壓和側枝循環建立；3例出現門靜脈海綿樣變性。任偉新等[5]報道HAE的DSA 主要表現：① 動脈期可見肝動脈增粗、走行迂曲，包繞病灶，呈“抱球”征象。表面HAE在肝內實質性腫塊所可致肝內血管的推移和包繞。②毛細血管期可見病灶呈環行染色，中央區無染色。由于HAE病灶邊緣呈浸潤性擴展，使毛細血管增生形成周圍染色，中央因大量纖維組織、壞死液化組織和鈣鹽沉積故無染色。③間接門脈造影可見門靜脈分支受壓推移。

4 肝泡型包蟲CT灌注成像的特點

CT灌注成像（perfusion imaging）是醫學影像學向揭示機體微觀代謝和功能成像發展的有益嘗試[6]，通過測量感興趣區（ROI）的各項灌注值、繪制時間密度曲線（time-density curve，TDC)可以評價活體組織的血流灌注改變。王靜等[7]把27例HAE病灶邊緣TDC分為兩型，Ⅰ型（21例）TDC位于周圍肝實質曲線之下，Ⅱ型（6例）TDC位于周圍肝實質曲線之上，并得出結論HAE病灶邊緣VEGF表達很少，并提出疑問：是否可以認為HAE病灶邊緣VEGF對于血管生成的作用無或很小？筆者所進行課題將HAE病灶分為病灶內區、病灶邊緣區，分別測定了病灶內區、病灶邊緣區、病灶外緣0~1 cm、病灶外緣1~2 cm、正常肝組織5個興趣區的BF、PEI、TTP、HAP等7項灌注值，發現病灶內區血液灌注值極低甚至為零；病灶邊緣區，寬窄不均，血液灌注不穩定，BF、PEI、TTP、HAP等灌注值高于病灶內壞死區但低于正常肝組織；病灶周邊可見肝動脈、門靜脈等血管受推壓聚攏，可形成病灶邊緣強化的假象。Xue等[8]認為CT灌注成像及灌注參數的測定對于原發性肝癌、肝轉移瘤和肝血管瘤的診斷及鑒別診斷具有重要參考價值，因HAE病灶具有獨特的灌注特點，亦可用于同肝癌等疾病的鑒別診斷。

5 肝臟外多臟器泡型包蟲病的影像學表現

泡型包蟲幾乎全部原發于肝臟，可轉移至肺、腦等全身各個器官，主要有三種轉移方式[2]：一是浸潤擴散，泡球蚴通過外殖性芽生可在肝實質內浸潤成為巨塊，甚至侵犯鄰近的肝外組織器官；二是血行擴散，病灶脫落的泡球蚴增殖芽逸入血流，如進入門靜脈分支，可在肝實質內廣泛擴散，形成多發性結節，如進入肝靜脈分支，可隨血流播散到遠處器官，以肺為多，腦次之；三是淋巴轉移，病理證實肝AE 可繼發肝門淋巴結轉移。

5.1 肺泡型包蟲病的影像學表現

CT檢查在肺泡型包蟲病的診斷與鑒別診斷發揮著重要的作用。肺泡型包蟲病灶顯示為兩肺內單發或多發的，境界不清的腫塊，有時病灶體積很大，以下肺野及外帶居多，病灶邊緣呈分葉狀或有小結節隆起，內部密度不均，可見“小空泡征”或斑點狀鈣化。病灶內小空泡系轉移的小囊泡病灶與支氣管相通被引流所致。由肝臟頂部向上穿透膈肌引起的病灶表現為肺炎樣模糊影，同時可以伴隨有胸腔積液。MRI檢查病灶在T1WI上為等或稍低信號，T2WI為等或稍高信號信號病灶，內部信號欠均勻，其內可見液化壞死[9]。

5.2 腦泡型包蟲病的影像學表現

腦泡型包蟲病可單發或多發，小腦幕上下均可以發生，以幕上大腦中動脈走行區居多。CT平掃呈密度稍高的實性結節或腫塊灶，密度不均勻，鈣化不明顯。CT增強檢查病灶均有增強，但形態有所不同；有些病灶呈結節狀強化，有些病灶的中央有較大的增強核心，而邊緣也同時呈環形增強；有些病灶內部呈多發“蜂窩狀”低密度區并伴邊緣強化的境界不規整的結節或斑塊灶。腦轉移病灶MRI平掃多呈類圓形或不規則形多發聚集的小囊泡樣改變，囊泡大小1～10 mm，斷面呈蜂窩狀，有明顯占位效應和灶周水腫，病灶通常T1WI呈低或等信號，T2WI呈低信號，部分小囊泡呈稍高信號。增強掃描小病灶呈結節狀強化，體積大者囊壁和間隔呈明顯強化，使病灶呈環形強化。

5.3 其他少見臟器泡型包蟲病的影像學表現

由于肝泡型包蟲具有類似惡性腫瘤侵潤性生長的特性，并可通過淋巴道、血道及直接蔓延的方式轉移到全身各個臟器[10-14]，甚至有報道子宮、甲狀腺、乳腺、腹膜后區等AE轉移性病灶，繼發病灶形態各異，但也有一些共同的特點可供診斷。腎轉移表現為囊性病灶周邊沙粒樣鈣化，位于腎實質內，左下縱膈轉移CT表現為囊性病變周圍有結節狀鈣化。椎體泡型包蟲病MRI表現類似于椎體結核，椎體及椎間盤破壞嚴重，椎體周邊可見類似于寒性膿腫病灶，脊髓可嚴重受壓，僅通過影像學診斷非常困難。囊型包蟲病合并泡型包蟲病非常罕見，但曾有文獻報道肝泡型包蟲病合并脾囊型包蟲病。轉移至心包的泡型包蟲病灶B超示中強回聲實性團塊并有鈣化，CT平掃及增強顯示混雜密度占位，低密度小囊聚集和小圓形鈣化，增強后病灶無強化。

6 影像學新技術對泡型包蟲病的診治研究

6.1 高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）對肝絕型包蟲的治療作用

HIFU治療技術是將高聲強超聲能量聚焦在某一點上，形成焦點，從而通過高溫等生物學效應破壞腫瘤組織或病變，以此達到治療的目的。肝泡性包蟲病經HIFU治療后[15]，靶區內蟲體因高溫導致凝固性壞死，泡球蚴的生物學特性喪失，但仍然有占位效應。與常規手術比較，海扶刀治療肝泡性包蟲具有明顯降低治療費用、避免患者手術本身所帶來的疼痛及不適、避免手術可能出現的各種并發癥等優點。

6.2 磁共振擴散加權成像（DWI）對泡型包蟲病的研究

DWI利用MR對水分子運動檢測十分敏感的基本特性，測定活體組織水分子的擴散，使MRI成像對人體的研究提高至分子水平。因肝泡型包蟲病特有的生長方式，病灶內水分子運動相對受限，因此其表現擴散分數值明顯低于肝囊型包蟲病的ADC值。肝泡型包蟲病灶中心液化壞死區的ADC值不均勻，如果壞死區繼發了細菌感染，產生大量粘稠度高的液體，可限制水分子的運動，液化壞死區ADC值可降低,但這種結論尚待更多的學者加以研究。擴散成像技術可通過DWI、ADC值、ADC圖從分子水平為包蟲病的診斷提供一定的參考價值[16]。

6.3 超聲造影對肝泡型包蟲的診斷

超聲造影成像，即造影增強超聲（contrast enhanced ultrasound），借助靜脈注射造影劑和超聲造影諧波成像技術，清楚顯示微細血管和組織血流灌注，提高圖像的對比分辨力，有助于提高超聲檢出病變的敏感性和特異性。HAE具有特征性的超聲造影表現[17]：動脈相、門靜脈相及延遲相病灶內均無造影劑流入，即無增強表現。在動脈相就迅速呈現負顯影狀態，并延續至門脈相及延遲相，這種獨特的超聲造影表現，使其與肝臟血供豐富的疾病，如原發性肝癌，或少血供的良、惡性局灶性病變均形成明顯的對比，基于此可用于肝臟占位性病變的鑒別診斷。

7 小結

隨著近年來醫學影像學檢查技術的飛速發展，各種高端影像設備不斷在臨床投入使用，以及醫學影像工作者的不斷努力，結合實驗室檢查，泡型包蟲病準確診斷不再困難，超聲、CT、MRI等學科通過自身優勢，提供了大量有助于診斷、治療、病情監測的信息。AE可對患者健康產生嚴重的健康損害，早期診斷、正確診斷以及通過影像學手段加以治療，都是非常具有價值的研究方向。

[參考文獻]

[1]WHO/OIE （2001） Manual on echinococcosis in humans and animals：a public health problem of global concern [R]. Paris：World Organization for Animal Health and World HealthHealth Organization，2001.

[2]蔣次鵬.泡球蚴病研究回顧[J].中國寄生蟲病防治雜志，1998，11（1）：65-68.

[3]徐明謙，戈小虎，孔長青，等.肝泡型包蟲病的影像學診斷[J].中華醫學雜志，2005，82（4）：249-252.

[4]Kodama Y，Fujita N，Shimizu T，et al. Alveolar echinococcosis：MR findings in the liver [J]. Radiology，2003，228（1）：172-177.

[5]任偉新，肖湘生，陳鵬，等.肝泡狀棘球蚴病的DSA 表現及介入治療[J].介入放射學雜志，2004，13（6）：496-498.

[6]Miles KA，Hayball M，Dixon AK. Colour perfusion imaging ：a new application of computed tomography[J]. Lancet， 37（3）：643-645.

[7]王靜，任波，劉文亞，等.肝臟泡球蚴病CT灌注成像與微血管密度及血管內皮生長因子的相關性分析[J].中華放射學雜志，2011，45（11）：1036-1039.

[8]Xue M，Bai R，Li F，et al. Differential value of CT perfusion imaging in hepatocellular carcinomas， hepatic metastastes and hemoangiomas [J]. International Journal of Medical Radiology，2008，31（3）：152-155.

[9]劉文亞.包蟲病的CT和MR診斷及新技術進展[D].中華醫學會放射學分會第十屆全國磁共振學術大會論文集，2010.

[10]張夢嵐，周世英，張淑坤，等.胸椎原發性泡狀棘球蚴病1例[J].臨床與實驗病理學雜志，2010，26（4）：510.

[11]馬立公.肝泡型包蟲與脾囊型包蟲并存一例[J].臨床放射學雜志，2003，22（2）：168.

[12]孫緒榮.心臟、心包細粒、泡狀棘球蚴病的影像學表現[J].中國醫學影像技術，2005，21（5）：715-717.

[13]王建.子宮泡狀棘球蚴病一例[J].中華婦產科雜志，1998，33（3）：147.

[14]Reuter S，Seitz HM，Kern P，et al. Extrahepatic Alveolar Echinococcosis without Liver Involvement：a Rare Manifestation [J]. Infection，2000，28（3）：187-192.

[15]王曉武.高強度聚焦超聲治療肝泡性包蟲可行性探討[J].臨床超聲醫學雜志，2006，8（4）：252-253.

[16]丁爽，賈文霄.磁共振擴散成像在肝包蟲病中的應用研究[J].實用放射學雜志，2005，21（7）：711-713.

[17]鄭云慧，張鳳崗，陳煥新，等.超聲造影在肝泡型包蟲病與肝實性占位性病變的鑒別診斷的研究[J].中國超聲醫學雜志，2009，25（12）：1147-1149.

（收稿日期：2012-01-31本文編輯：馮婕）