玉屏風顆粒對肺炎支原體肺炎患兒體液免疫功能調節的研究

呂祖芳 劉 靜 張秀芬 劉加發 孫建軍 魏玉萍 趙洪啟

1.濰坊醫學院附屬濰坊市人民醫院小兒內科，山東濰坊 261041；2.山東濰坊濱海經濟開發區人民醫院兒科，山東濰坊 262737；3.濰坊醫學院附屬濰坊市人民醫院檢驗科，山東濰坊 261041

肺炎支原體肺炎（MPP）是小兒常見的呼吸系統疾病，發病率約占小兒肺炎的20%，其臨床癥狀輕重不一，還可并發多系統器官功能損傷。多數學者認為，免疫學發病機制起重要作用，肺炎支原體（MP）感染可致患者體液免疫、細胞免疫、補體、細胞因子等表現異常[1]，導致病程長，病情遷延，且易重復感染并存在耐藥性，敏感抗生素治療前提下，探索免疫調節劑在肺炎支原體感染中的治療作用有重要意義。玉屏風顆粒由黃芪、白術、防風組成，是中藥免疫調節劑，本文對支原體肺炎患兒采用玉屏風顆粒輔助治療，觀察治療前后免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、補體（C3、C4）指標變化情況及臨床療效，以探討玉屏風的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年11月～2011年11月于我院門診及住院確診患兒68例，診斷均符合《實用兒科學》關于肺炎支原體肺炎的診斷標準，年齡3～6歲，平均4.12歲，病程1～2周，病原學檢測采用被動凝集法，檢測患兒血清MP-IgM均為陽性（1∶80）～（1∶1 280），無其他病原學感染證據，排除其他免疫性疾病，未用大環內酯類、激素及其他免疫制劑治療，入選時無肺外并發癥，既往健康。將患兒隨機分為對照組和觀察組。對照組 33例，男19例，女 14例；觀察組 35例，男 18例，女 17例。兩組患兒年齡、性別、病程、主要臨床表現、X線改變差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患兒家長均知情，同意相關檢驗、治療。選取我院門診同期健康體檢兒童30例作為健康組，其中，男17例，女13例，年齡3～6歲，平均4.8歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：阿奇霉素 8～10 mg/（kg·d），靜脈點滴，使用4 d，停3 d為1個療程，2個療程后改口服用藥1個療程。觀察組：阿奇霉素用法同對照組，加用玉屏風顆粒，5 g/次，1日3次，療程為3周。玉屏風由廣東環球制藥公司生產（批準文號：國藥準字Z10930036）。兩組患兒根據臨床表現給予其他對癥治療。3周后評價臨床療效。

1.2.2 免疫學檢測指標及方法 兩組患兒在用藥前及用藥3周后采空腹靜脈血3 mL，采用免疫透射比濁法進行外周血免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）檢測，采用橋聯酶免疫檢測法檢測補體（C3、C4），試劑盒由美國 BECKMAN COULTER 公司提供，儀器為美國BECKMAN COULTER公司的IMMAGE 800免疫化學儀。

1.3 療效評價及判定標準

1.3.1 評價指標 記錄患兒咳嗽癥狀消失時間；治療1周后統計發生肺外并發癥病例數，主要累及肝臟、心臟、腦、皮膚等。

1.3.2痊愈判定標準 患兒臨床癥狀、體征消失，X線胸片檢查肺部陰影完全消失。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行正態性W檢驗和方差齊性Levene檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗，不滿足條件的資料采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺炎支原體肺炎患兒體液免疫特點

對照組和觀察組患兒與健康組比較，外周血IgA、補體C3、C4水平降低，IgM水平升高，差異有統計學意義（P<0.05），三組IgG水平差異無統計學意義（P>0.05）。治療前對照組與觀察組比較，IgA、IgG、IgM、C3、C4水平差異均無統計學意義（P>0.05），兩組免疫學指標具有可比性。見表1。

表1 治療前各組MPP患兒免疫功能比較 （±s，g/L）

表1 治療前各組MPP患兒免疫功能比較 （±s，g/L）

注：與健康組比較，aP<0.05

組別 例數 IgM IgA IgG C4 C3健康組對照組觀察組30 33 35 1.17±0.49 1.71±0.47a 1.88±0.35a 1.11±0.57 0.88±0.19a 0.89±0.21a 7.24±1.69 7.82±0.82 7.52±0.92 0.33±0.13 0.21±0.06a 0.20±0.05a 1.02±0.30 0.89±0.14a 0.90±0.22a

2.2 肺炎支原體肺炎患兒治療前后體液免疫變化

治療后對照組IgA、IgG水平升高，IgM水平降低，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），C3、C4水平升高，但差異無統計學意義 （P>0.05）。治療后觀察組IgA、C3水平升高，IgM水平降低，與治療前比較差異有統計學意義 （P<0.05），IgG、C4 水平升高，但差異無統計學意義（P>0.05）。 治療后觀察組IgA、C3水平高于對照組，IgG低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），IgM水平低于對照組，C4高于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組各指標更接近健康組。見表2。

表2 觀察組與對照組患兒治療前后免疫功能比較（±s，g/L）

表2 觀察組與對照組患兒治療前后免疫功能比較（±s，g/L）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，cP<0.05

組別 時間 例數 IgM IgA IgG C4 C3對照組觀察組治療前治療后治療前治療后33 33 35 35 1.71±0.47 1.31±0.33a 1.88±0.35 1.26±0.27a 0.88±0.19 1.03±0.32a 0.89±0.21 1.20±0.36ab 7.82±0.82 8.32±0.98a 7.52±0.92 7.61±0.92c 0.21±0.06 0.22±0.06 0.20±0.05 0.23±0.07 0.89±0.14 0.94±0.21 0.90±0.22 1.13±0.31ab

2.3 臨床療效比較

治療后觀察組咳嗽消失時間少于對照組，肺外并發癥發生率低于對照組，痊愈率高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 觀察組與對照組治療后臨床療效比較

3 討論

肺炎支原體是一種介于病毒和細菌之間能自行繁殖的最小原核生物，在細胞外寄生，很少侵入血液及組織內。肺炎支原體感染占各種原因引起肺炎的10%，占非細菌性肺炎的1/3以上，集中居住的高危人群中，其發生率占所有肺炎的20%～50%，可呈流行趨勢[2]。肺炎支原體感染臨床癥狀輕重不一，其主要引起呼吸道炎癥，有關重癥支原體肺炎及肺外并發癥的研究報道不斷增多，可有神經、消化、循環、皮膚、血液、泌尿等多系統的病變[3-4]，嚴重影響患兒健康，重者危及生命。支原體感染發病機制尚未完全清楚，現有研究顯示其主要包括兩個方面：一是肺炎支原體直接損傷機體細胞；二是人體心、肝、腦、腎、平滑肌等存在與支原體相似的抗原成分或引起宿主細胞膜抗原結構的改變，產生自身抗體，形成免疫復合物，激活補體、免疫細胞，導致自身免疫損害，引起人體組織病理免疫反應，機體免疫功能減低，免疫調節功能發生紊亂[5]。Reddy等[6]研究發現，肺炎支原體感染后，刺激機體免疫系統，使體液中IL-2受體濃度升高，細胞免疫功能抑制，體液免疫亢進，IgA、IgG、IgM升高，隨病情好轉，逐漸恢復正常。而肖春燕[7]觀察295例MPP患兒IgA、IgG、C3水平顯著降低，顯示MPP患兒存在免疫功能低下。本研究中，對照組和觀察組患兒治療前免疫功能指標與健康組比較，IgA、補體C3、C4水平均降低，IgM水平升高，差異有統計學意義（P<0.05），因此，認為MPP患兒存在體液免疫紊亂，與文獻報道相符。本組資料IgG升高不明顯，可能與采集標本時患兒病程短有關，因肺炎支原體感染多于2周后出現IgG升高。

目前支原體感染治療主要應用大環內酯類抗生素及對癥治療，多數患兒病情恢復，而少數支原體肺炎的患者即使合理使用了大環內酯類抗生素，病情仍會進展或遷延，重者可危及生命，遺留后遺癥。Wang等[8]報道，重癥支原體肺炎可引起支氣管閉塞，導致肺不張而長期不愈，需行肺切除治療，早期診斷、積極治療可改善預后。因支原體感染后機體存在免疫功能損害，機體免疫功能的增強與改善對治療有重要作用，免疫抑制劑和免疫調節劑在支原體肺炎治療中的作用得到越來越多學者重視。齊建光等[3]、Lee等[9]對重癥支原體感染患兒加用糖皮質激素，其他文獻分別報道用干擾素[10]、丙種球蛋白[11]、脾氨肽[12]輔助治療支原體肺炎，均取得滿意療效，可縮短病程，減少并發癥的產生，但價格昂貴及相關不良反應限制了兒科的臨床應用。

玉屏風顆粒由黃芪、白術、防風組成，是金元名家朱丹溪《丹溪心法》中的經典古方，為中醫“扶正固表”的傳統名方，具有益氣固表、扶正止汗、祛風御風功效，20世紀前多用于小兒易感及止汗治療，21世紀后西醫學者通過大量動物實驗及臨床研究發現其具有免疫調節作用，是中藥免疫調節劑。現代藥理研究表明，黃芪含多糖、微量元素和氨基酸等，能夠增強機體免疫功能，并具有廣泛的抗菌作用；白術主要含有揮發油、果糖、甘露糖和白術內酯等，能夠增強機體的抗病力，抗疲勞；防風主要含有酚類、多糖類等，具有解熱、抗炎和抗菌等作用，三味藥都有不同程度的抗菌、抗炎、抗過敏、提高免疫作用[13]。玉屏風為國家基本中成藥，收載于《中國藥典》，方中黃芪、白術、防風相互配伍，很好的發揮機體免疫防御、免疫監視、免疫穩定的功能。梁月晴等[14]闡述玉屏風主要作用為①增強免疫功能：該作用途徑較廣，可促進中性粒細胞的趨化運動，增強吞噬細胞對入侵異物的吞噬功能，提高白細胞誘生干擾素的能力，不僅對體液免疫使IgA、IgG升高，IgE下降、單核巨噬細胞系統、T淋巴細胞表現出明顯的增強作用，而且對紅細胞免疫功能及神經免疫有增強及調整作用；②對流感病毒有抑制作用：抗細菌黏附作用；③增加腎上腺皮質功能；④增強肺組織超氧化物歧化酶的活性。

近年來玉屏風免疫調節作用得到重視，兒科臨床主要用于防治反復呼吸道感染，趙紅立等[15]用玉屏風顆粒治療反復呼吸道感染80例，療程8周，患兒IgA、IgG、T細胞亞群顯著增高，顯效及有效率 （60.0%、28.8%）亦高于常規治療組（33.3%、15.4%），差異有統計學意義。林娜等[16]用玉屏風顆粒（1次5 g，1日 3次，每服 20 d間歇 7 d，療程為 12個月）與潑尼松聯合用藥治療小兒腎病綜合癥45例，患兒IgA、IgG水平及CD3+、CD4+細胞、CD3+/CD4+比值高于單用潑尼松組，繼發性感染發生率、復發率分別為60%、48.89%，顯著低于單用潑尼松組78.05%、73.17%，差異有顯著性意義。黃建秋等[17]用玉屏風散治療小兒哮喘39例，療程60 d，連服2個療程，治療后患兒IgE、C3、C4水平降低，IgG、IgA升高，總有效率為89.7%，高于常規組的74.4%，免疫指標及有效率與常規組比較差異均有統計學意義。上述研究結果均提示玉屏風能使患兒體液、細胞免疫功能改善，機體免疫力提高，預防繼發性感染，防治病情反復與復發，療效滿意，其在許多伴有免疫功能異常疾病的治療及配合治療中發揮了積極的作用。

本研究顯示，治療后對照組IgA水平升高，IgM降低；觀察組IgA、C3水平升高，IgM水平降低，差異均有統計學意義，表明經治療后兩組患兒的免疫功能均較治療前改善。治療后觀察組IgA、C3水平高于對照組，IgG水平低于對照組，差異有統計學意義，觀察組患兒IgA、IgM、IgG、C3水平更接近于正常同齡兒水平。由此推論，玉屏風顆粒可改善患兒體液免疫學指標，有助于受損免疫功能恢復。在本研究中，兩組治療后IgG水平均升高，但觀察組IgG水平低于對照組，差異有統計學意義，表明經玉屏風治療后的患兒其IgG水平更接近健康兒童水平，與多數文獻報道不一致，原因可能是玉屏風存在雙向免疫調節作用，能使細胞內環核苷酸（cAMP）升高者降低，降低者升高，cAMP參與免疫細胞代謝與功能的調節，通過細胞水平調節免疫功能使支原體感染后紊亂的免疫指標漸趨正常。本組患兒年齡3～6歲，于病程1～2周時服用玉屏風顆粒1次5 g，1日3次，療程為3周，治療后觀察組臨床療效優于對照組，表現咳嗽時間縮短，肺外癥并發癥減少，治愈率提高，差異有統計學意義，且無副作用，療效滿意，這與玉屏風顆粒改善患兒免疫功能密切相關。

綜上所述，支原體感染可致體液免疫、補體系統功能異常，致機體多系統免疫損害，急性發病。早期調節機體免疫功能是重要的輔助治療，可改善預后。玉屏風顆粒在小兒MPP治療中作用顯著，可提高并改善患兒體液免疫，對維持機體正常的生理、免疫狀態發揮重要作用，進而促進患兒病情恢復，減少并發癥發生，增強患兒抗病能力，預防復發，提高治愈率，且該藥價格低，服用方便，家長易接受，值得臨床推廣應用。如何進一步明確其藥理作用、作用機制、藥量、用法及量效關系等，都有待于進一步闡明。

[1]劉坤鵬，陳蘭菊.肺炎支原體發病機制研究進展[J].實用臨床醫藥雜志，2009，13（7）：107-109.

[2]Hemmers CMR.Mycoplasmal pneumoniae infection [J].Curr Infect Dis，2001，14：181.

[3]齊建光，張韶杰，陳永紅，等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國當代兒科雜志，2008，10（6）：719-722.

[4]馬爽，杜文瑩，曹平生，等.小兒肺炎支原體肺炎肺外合并癥診治分析[J].中國全科醫學，2010，13（7）：2395-2396.

[5]Harjack M，Ostojic J，Djakovic R，et al.Juvenile spondy loarthropathies associated with Mycoplasma Pneumoniae infection [J].Clin Pheumatol，2006，25（4）：470-475.

[6]Reddy SP，Rasmussn WG，Basernan JB，et al.Serological evidenve of four commercial immunoglobulin G （IgG）and IgM-specific enzyme immunoassays for diagnosis of Mycoplasma pumoniae infection[J].Pathologic Biologic，2002，50（9）：530-537.

[7]肖春燕.295例肺炎支原體感染患者體液免疫功能分析[J].檢驗醫學與臨床，2010，7（12）：1246-1247.

[8]Wang RS，Wang SY，Hsieh KS，et al.Necrotizing Pneumonitis caused by Mycoplasma pneumoiae in pediatric patients?：report of five cases and review of literature[J].Pediatr Infect Dis J，2004，23（6）：564-567.

[9]Lee KY，Lee HS，Hong JH，et al.Role of prednisolone treatment in severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children [J].Pediatr Pulmonol，2006，41（3）：263-268.

[10]郭繼文.羅紅霉素聯合干擾素治療小兒肺炎支原體肺炎臨床療效觀察[J].中外健康文摘，2009，6（7）：203-204.

[11]陳海英，劉向婕.免疫調節配合阿奇霉素治療支原體肺炎臨床觀察[J].陜西醫學雜志，2010，39（3）：366-367.

[12]譚國明，杜啟鵬.脾氨肽口服凍干粉對小兒肺炎支原體肺炎感染的免疫學影響[J].中國醫藥導報，2010，7（30）：19-20.

[13]鞏昌鎮，馬曉北，金哲峰.玉屏風散[M].北京：中國醫藥科技出版，2009：147-157.

[14]梁月晴，解建平，都宏.玉屏風散治療呼吸系統疾病研究進展[J].中國中醫藥信息雜志，2001，8（5）：23-24.

[15]趙紅立，紀樹萍，黃慧桃.玉屏風顆粒輔助治療小兒反復呼吸道感染的臨床療效及免疫功能的研究[J].中華臨床醫藥，2004，5（11）：61-62.

[16]林娜，劉運廣，郭瑜修.玉屏風顆粒對兒童腎病綜合癥免疫功能影響的研究[J].時珍國醫國藥，2010，21（8）：2006-2008.

[17]黃建秋，朱永先.玉屏風散佐治小兒哮喘的療效及體液免疫調節的研究[J].中國當代兒科雜志，2009，11（7）：587-588.