產婦自主選擇非平臥位分娩與傳統平臥位分娩的比較

任素英 張宏玉

1.廣東省深圳市南山區婦幼保健院，廣東深圳 518052；2.海南醫學院，海南海口 571101

平臥截石位分娩是目前我國產科主導的分娩體位，但其合理性缺乏科學研究數據支持。循證醫學的研究不支持平臥位分娩，認為增加胎兒窒息，并妨礙胎兒下降，增加難產和會陰側切[1]，WHO分娩指導禁止使用平臥位（截石位）接產，鼓勵采用非平臥位體位分娩，如側臥、坐、俯臥、蹲等[2]。近年來國內也有應用坐位、蹲位分娩等的研究[3]。分娩體位的選擇應當主要根據產婦的意愿決定，而不是由醫務人員主導[2]。為了探索由產婦自主選擇分娩體位的安全性和可行性，開展了平臥位分娩與產婦自主選擇體位的臨床研究。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市南山區婦幼保健院產科收集資料。2010年2月～2010年10月在本院分娩同意參加試驗的產婦144例，年齡22～32歲，孕周34～42歲，第一胎，足月，無妊娠合并癥和并發癥，經陰道分娩者，將研究對象按預先隨機數字表分配到試驗組和對照組。

1.2 方法

產婦入院時告之有兩種分娩方式，平臥位或自由體位，兩組產婦在第一產程時，均取自由體位，支持產婦活動和進食。宮口開全后，試驗組由產婦按自已的意愿決定體位，可采用側臥、坐位、蹲位等，胎頭拔露后，改為平臥或側臥接產（胎兒估計較小、會陰條件好者，也可在坐位或蹲位接產）；對照組按目前醫院常規，宮口開全后平臥產床，在平臥位（截石位）接產。記錄產程時間、產后出血、新生兒體重、新生兒評分、會陰裂傷情況等。兩組中順轉剖、產鉗分娩者，退出研究。兩組產婦均為初產婦，在年齡、孕周、新生兒體重等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組間產婦一般情況比較（±s，n=72）

表1 兩組間產婦一般情況比較（±s，n=72）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 新生兒體重（g）對照組試驗組t值P值26.780±3.385 26.830±2.940 0.072 0.943 38.760±1.964 38.290±2.101 1.184 0.239 3 046.620±368.942 3 121.550±381.545 2.189 0.056

1.3 觀察指標

記錄產婦年齡、孕周、孕次和產次等一般情況，記錄產程時間、新生兒評分、新生兒體重、產后出血、會陰裂傷和側切情況。產后出血量稱重法測量。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0進行統計學分析。計量資料如孕周、年齡、新生兒體重、產程時間、產后出血等指標，以均數±標準差（±s）表示，采用成組設計t檢驗；計數資料如新生兒窒息率、會陰裂傷率等，采用百分率表示，采用χ2檢驗比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間產程與產后出血量比較

試驗組（自由體位組）比對照組（平臥位組）第一產程時間差異無統計學意義（P＞0.05），第二產程時間短，產后出血量兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組間產程時間與產后出血量比較（±s，n=72）

表2 兩組間產程時間與產后出血量比較（±s，n=72）

組別 第一產程（h） 第二產程（min） 產后出血（mL）對照組試驗組t值P值7.758±3.510 6.772±3.617 1.426 0.157 45.121±23.334 30.048±16.954 3.635 0 176.080±32.806 175.850±45.933 0.031 0.976

2.2 兩組間新生兒窒息率與會陰情況比較

兩組新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義；試驗組有更多的會陰完整者和更多的Ⅰ度裂傷，差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅱ度裂傷兩組間差異無統計學意義，兩組均未出現Ⅲ度裂傷；試驗組比對照組會陰側切率低，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表3。

2.3 產婦體位選擇情況

試驗組72例，其中選擇側臥者14（19.4%）例，坐或半坐位者34（47.2%）例，兩種以上的體位更換者19（26.4%）例，蹲位3（4.2%）例，站位分娩的2（2.8%）例。沒有產婦愿意選擇平臥和截石位。

3 討論

平臥位分娩，是人類干涉自然分娩的一個普遍的問題，它的引入，是隨著現代產科技術包括產床、助產手術的發展而來，現代產科將處理難產的體位，普遍的應用于正常分娩中，沒有經過嚴格的臨床研究論證。在應用多年后，才有學者重新研究評估其合理性。WHO的分娩指導中[2]，將平臥位（截石位或沒有支架的平臥位）列為有害的措施，禁止使用。而我國的護理常規中，仍將平臥位分娩作為常規體位[4]，這導致了平臥位分娩仍然是臨床主導的分娩方式。確定不同分娩體位的優劣，讓產婦在舒適的體位下，按自身的本能完成自然分娩，是產科助產工作的努力方向。

3.1 分娩體位與產程時間

生理狀態下，孕晚期婦女骨盆傾斜度為55°～60°，產婦取適當的體位，使胎軸與產軸保持一致，有利于胎頭入盆下降，在相同產力作用下，胎兒在產道中阻力減小，順應性增大，加快分娩，而仰臥位分娩時骨盆可動性受限，胎頭下降順應性差胎兒重力作用減弱，結果延長第二產程時間。國內有學者嘗試讓產婦變換不同體位，認為蹲位與半臥位結合應用，是更符合自然的體位，縮短第二產程時間，降低難產率[5]。國外研究結果支持，第二產程體位取直立體位和/或側臥位，與取平臥位和/或截石位比較，第二產程時間平均縮短，減少助產術[6]。本研究發現，自由體位組（試驗組）與平臥位組（對照組）比較，第一產程時間差異無統計學意義，第二產程時間縮短。

3.2 分娩體位與新生兒窒息

平臥位分娩時腰椎曲度增加，妊娠子宮壓迫下腔靜脈和髂動脈，下腔靜脈血流受阻，回心血量減少，腹主動脈亦受壓，循環血量減少，子宮血液減少，其結果直接引起胎盤循環障礙，造成胎兒缺氧，這稱為仰臥位低血壓綜合征[4]。Bruno等[7]測量臨產后產婦不同體位時對平均中動脈血壓和胎兒血氧分壓的影響，結果顯示，左側臥位顯示了最低的平均中動脈血壓和最高的胎兒血氧分壓。在仰臥位出現了一例低血壓綜合癥伴有胎兒血氧分壓的降低，改為左側臥位后好轉。研究證明產婦在臨產中保持左側臥位時，較仰臥位和右側臥位有更高的血氧分壓。產婦尤其是晚期妊娠產婦要避免仰臥。本研究中，兩組中均未出現重度窒息新生兒，1 min評分均高于8分，平臥位在5 min出現2例評分6、7分者，全部新生兒均存活，安全出院，這提示在正常產中，出現胎兒窒息的幾率是很低的，本研究中病例數較少，不足以反映體位對新生兒窒息的影響，但是兼于平臥位潛在的危害，分娩中應盡可能避免產婦平臥位。

表3 兩組間新生兒窒息率與會陰情況比較[n（%），n=72]

3.3 分娩體位選擇與會陰損傷

本研究中，有3例為蹲位，2例站立位分娩，較多產婦選擇半坐、側臥、兩種以上體位更換，如半坐位與側臥，蹲與坐位變換等，但沒有產婦主動的選擇平臥位，也沒有人主動的把腿置于分娩床的支架上，說明在產痛中的產婦的自我選擇取向，是趨向于非平臥位的，這是一種動物分娩本能的反映，長期以來產婦被動的被指導進行各種操作，而沒有傾聽產婦自已的選擇愿望，這是本研究中具有特殊意義的一個發現。有報道蹲位分娩時，增加會陰損傷，可能與蹲位時胎兒娩出速度過快有關，故有學者建議，或以半坐和蹲位交替應用，在胎頭拔露后改為半臥位或側臥位接產，減少會陰損傷[8]。本研究結果顯示，產婦取自由體位時，會陰完整率明顯高于平臥位，Ⅰ度裂傷亦高于平臥位組，Ⅱ度裂傷二組無差異，均未出現Ⅱ度裂傷者，會陰側切率明顯低于平臥位組，綜合評估，自由體位組會陰損傷程度要低于平臥位組。

第二產程讓產婦自主的選擇分娩的體位，較之常規的平臥位分娩，縮短第二產程時間，產婦更愿意接受，并降低會陰側切率，有更多的會陰完整率和更多的Ⅰ度裂傷，減少會陰損傷程度，是更符合自然生理的分娩體位，應倡導讓產婦自主的選擇非平臥位的分娩體位。

[1]JK Gupta，GJ Hofmeyr，R Smyth.Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia [J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，（4）：.

[2]World Health Organization.Pregnancy，childbirth，postpartum and newborn care：a guide for essential practice.report of WHO Scientific Group[R].Geneva：WHO，2006.

[3]保玉蘭.家庭分娩室助產103例臨床研究[J].實用護理雜志，1999，15（5）：9-10.

[4]樂杰.婦產科學[M].北京.人民衛生出版社，2008：71.

[5]劉玉娥.蹲位結合適時半臥位在分娩中的應用[J].齊魯護理雜志，2006，12（12）：2535-2536.

[6]Janesh Gupta，Cheryl Nikodem.Maternal posture in labour[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology，2000，92（2）：273-277.

[7]Bruno Carbonne，Alexandra Benachi，Marie-laure leveque，et al.Maternal position during labor：effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry[J].Obstetrics&gynecology，1996，88：797-800.

[8]張金榮，朱麗.蹲位助產用于分娩 [J].現代醫藥衛生，2007，23（6）：856-857.