腰硬聯合麻醉在老年人下腹部手術中的應用

林東紅 李培生 林佳瑩

廣東省潮州市中心醫院麻醉科，廣東潮州 521000

隨著人均壽命延長，人口老齡化的出現以及麻醉學和外科學的進步，使得每年接受麻醉和手術的老年病人日益增多。然而老年人由于生理功能減退以及并存疾病較多，因此在麻醉的選擇上盡可能選用對生理功能干擾少、安全范圍大、便于調節和麻醉效果確切的方法和藥物，爭取以最小的藥量達到最佳麻醉效果。近年來我院將腰硬聯合麻醉（CSEA）應用于老年人下腹部手術，并與硬膜外麻醉（EA）相比較，取得了滿意的麻醉效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月～2011年5月擇期擬行下腹部手術外科患者，男 72 例，女 48 例，年齡 70～93 歲，體重 42～88 kg，ASAⅠ～Ⅲ級，手術種類包括經恥骨上前列腺切除術、子宮切除術、卵巢腫瘤切除術、膀胱切開取石術、腹股溝疝修補術等。無椎管內麻醉禁忌證。病例中伴有冠心病、高血壓心臟病、糖尿病、心律失常、老年性慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等高危患者.均行內科治療，使其達到麻醉與手術允許范圍內擇期手術。隨機分為兩組，即腰硬聯合麻醉組（CSEA）和硬膜外麻醉組（CEA），每組60例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA評級差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數 性別（男/女）平均年齡（歲）平均體重（kg）ASA分級Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ（例）CSEA組CEA組60 60 35/25 37/23 75.6±7.6 76.2±5.7 63.2±8.3 62.3±7.2 18/24/18 20/23/17

1.2 方法

所有患者進入手術室前30 min肌內注射阿托品0.5 mg（心電圖異常除外）、苯巴比妥鈉0.1 g，入手術室后監測心電圖、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、及無創血壓（BP）。 常規吸氧，流量 2～3 L／min，開放外周靜脈，先按 10～12 mL/（kg·h）速率輸入6%羥乙基淀粉250～300 mL后，取側臥位，穿刺部位選擇L2～3，硬膜外穿刺成功后，CSEA組置入腰麻針，見腦脊液流出后，根據年齡、體型、腦脊液的速度決定藥物用量和注藥速度（年齡越大藥量越要減少，腦脊液速度越快注藥速度越要慢，脊柱越長注藥速度越要快）；一般情況以1 mL/10 s的速度注入0.5%等比重布比卡因（0.75%布比卡因2 mL加腦脊液 1 mL）1.5～2.5 mL（7.5～12.5 mg），拔出腰麻針，向頭端硬膜外腔留置導管3 cm，改平臥位；CEA組向頭端硬膜外腔置管3 cm，給予2%利多卡因3～4 mL為試驗劑量，確定無蛛網膜下腔阻滯和誤入靜脈后，硬膜外腔注入混合液（1%利多卡因+0.2%地卡因）7～15 mL。測定麻醉最高平面，控制麻醉平面不超過T5，當腰麻平面不夠或作用減弱時從硬膜外導管注入2%利多卡因3～6 mL維持麻醉。所有患者麻醉后血壓低于麻醉前25%血壓時給予麻黃堿5～10 mg靜脈注射。心率小于55次/min時給予阿托品0.3～0.5 mg靜脈注射。對鎮痛不全者，適量靜脈注射哌氟合劑或氯胺酮輔助，記錄用藥例數。術中根據出血及心功能情況調節輸入復方乳酸鈉速度。手術后按需行硬膜外單次或自控鎮痛（PECA）。

1.3 觀察指標

采用針刺法測定感覺神經阻滯平面，觀察患者麻醉后感覺平面起效時間、麻醉阻滯完善時間及麻醉效果，麻醉效果分三級評定：優，指鎮痛肌松滿意，術野顯露滿意，牽拉臟器無不適感覺；良，指鎮痛肌松良好，牽拉臟器僅有輕度不適，無惡心嘔吐；差，指鎮痛肌松尚可，有明顯牽拉痛、需要輔助哌氟合劑等鎮靜鎮痛藥完成手術。觀察不良反應，包括心率減慢、低血壓、呼吸抑制（SpO2＜95%）、惡心嘔吐、術后頭暈、頭痛等并發癥的發生。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉起效時間、阻滯完善時間、最高感覺阻滯平面、局麻藥用量比較

CSEA組的麻醉起效時間、阻滯完善時間顯著快于CEA組，CSEA組局麻藥用量少于CEA組，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組麻醉起效時間、阻滯完善時間、最高感覺阻滯平面、局麻藥用量比較（±s）

表2 兩組麻醉起效時間、阻滯完善時間、最高感覺阻滯平面、局麻藥用量比較（±s）

注：與CEA組比較，**P＜0.01

組別 例數 麻醉起效時間（min）阻滯完善時間（min）最高阻滯平面局麻藥用量（mL）CSEA組CEA組60 60 1.26±0.41**6.38±1.12 6.03±2.03**17.42±4.76 T6～7 T5～6 4.23±2.02**15.34±5.23

2.2 兩組麻醉效果優良率比較

麻醉效果CSEA組的麻醉優良率（100%）顯著高于CEA組（83%），差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組麻醉效果優良率比較（例）

2.3 兩組麻醉不良反應比較

術后隨訪兩組均無頭痛、腰背痛、暫時性神經綜合征、馬尾綜合征等并發癥，兩組不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組麻醉不良反應比較（例）

3 討論

老年人有其獨特的生理改變：心血管功能減退，健康老人左心室射血分數平均只有60%，70歲以上多在50%左右；呼吸功能儲備減少，80歲老年人肺活量僅占年輕人的40%，70歲以上老年人對低氧導致的通氣反應較年輕人降低40%[1]；神經系統反射反應降低，腎功能的下降等。由于這些重要器官功能改變以及老年患者本身合并的多種慢性疾病，使老年人對麻醉和手術的耐受能力大大降低，麻醉風險明顯增高。因而選擇安全、有效、對全身機能影響最小的麻醉方式對于老年人來說尤為重要。麻醉原則上盡量選用操作簡單、易于控制的麻醉方式[1]。

目前我院老年人下腹部手術多采用椎管內麻醉方法。椎管內麻醉與全身麻醉比較具備以下優點：可以提供良好的術中、術后鎮痛，恢復迅速，患者滿意度高；可以方便預鎮痛；可以避免氣管插管和機械通氣，呼吸系統并發癥低；可以降低應激反應和對免疫系統的抑制；可以減少由于應用阿片類藥物引起的并發癥；術后血栓栓塞和術后認知功能障礙發生率較低，減少入住PACU和ICU的時間，費用低廉[1]。

椎管內麻醉臨床常用的方法有CEA和CSEA。單純CEA因老年患者硬膜外腔較狹窄，藥液擴散較廣，加之老年患者不易確定疼痛的部位，致使硬膜外用藥量難以調控；CEA起效較慢，用藥量較多，對血流動力學影響較大，而且常阻滯不全需要輔助靜脈麻醉用藥，加重了老年患者呼吸功能的抑制[2]。本研究CEA組有2例輔助靜脈麻醉藥后SpO2＜95%，經面罩吸氧后SpO2才恢復正常。

CSEA的創意是將可靠的腰麻與靈活的硬膜外技術聯合應用以達到取長補短的效果。由于腰、骶神經由脊髓下端發出后，在蛛網膜下隙下行并集中通過L2～4脊椎水平，脊髓腔內的感覺神經多無鞘膜，無鞘膜神經纖維接觸較低濃度的局麻藥易被阻滯[3]。所以用小劑量低濃度的局麻藥由L2～4椎間行蛛網膜下腔阻滯（腰麻），起效快，鎮痛完善、肌松滿意，效果確切；并可通過硬膜外導管追加局麻藥以延長麻醉時間，方便術后鎮痛實施。

陽紅衛等[4]研究不同比重布比卡因用于蛛網膜下腔阻滯結果認為選用等比重溶液麻醉平面易調控；而使用重比重溶液的麻醉平面擴散最高，循環影響大，且需處理；而低比重溶液的麻醉效果不夠滿意。故本研究選用0.5%等比重布比卡因。0.5%等比重布比卡因腰麻的臨床價值在于無上浮及下沉的特性，易停留于麻醉藥注入部位的脊髓腔內，麻醉平面容易控制，其分布較少受患者體位的影響，僅與注藥速度和藥量有關。本研究結果顯示，在15～25 s內注入0.5%等比重布比卡因7.5～12.5 mg腰硬聯合麻醉用于老年人下腹部手術麻醉優良率為100%，麻醉起效時間、阻滯完善時間顯著快于CEA組，局麻藥用量少于CEA組，并未發生嚴重不良反應和不可預料的高平面阻滯。本研究中CSEA組發生低血壓需給予麻黃堿處理的病例只有18.3%，低于CEA組21.7%，且大大低于Minville等[5]研究的在老年人中行布比卡因（7.5 mg）單次腰麻低血壓的發生率68%和劉瑤等[6]報道的采用重比重局麻藥實施腰麻中低血壓的發生率達43%。低血壓發生率低的原因可能為：①術前對高齡人的各種合并癥進行有效治療，調整各器官功能至最佳狀態，提高麻醉手術的耐受力；②麻醉前預先輸注6%羥乙基淀粉液擴充血容量，可有效防止老年人腰麻后外周血管擴張引起低血壓；③控制麻醉平面是麻醉管理的關鍵。對體質差、個子小的患者，麻醉藥用量要小，注藥速度要慢，控制麻醉平面不超過T6。阻滯平面在T5以下，循環功能可借上半身未阻滯區血管收縮來代償，使血壓降低幅度維持在20%以下[3]。CSEA組術中未用靜脈輔助藥，患者保持清醒，常規吸氧，SpO2都保持大于95%，表明麻醉平面不超過T6的CSEA對于老年人呼吸基本無影響。

綜上所述，CEA和CSEA都可安全有效地用于70歲以上老年人下腹部手術。只要掌握好老年人生理解剖特點，注意做好術前準備、麻醉前預擴容，掌握適當藥物劑量、注藥速度，麻醉中精心觀察，CSEA比CEA用于老年患者下腹部手術更具有優勢。但要注意，在CSEA中硬膜外注藥前要反復回抽，并要小量分次用藥，嚴密觀察，嚴防硬膜外導管誤入了蛛網膜下隙；麻醉前必須備妥氣管插管用具、氧氣、麻醉機及一些急救藥品，以防萬一。

[1]吳新民.麻醉學高級教材[M].北京：人民軍醫出版社，2009：358-362.

[2]彭書崚，王壽平，李杰，等.高危老年下腹部或下肢手術病人連續腰麻的可行性[J].中華麻醉學雜志，2005，25（4）：263-266.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：1080-1082.

[4]陽紅衛，白念岳，郭曲練.不同比重0.375%布比卡因用于連續蛛網膜下腔阻滯的臨床研究[J].中南大學學報：醫學版，2005，30（1）：84-87.

[5]Minville V，Fourcade O，Grousset D，et al.Spinal anesthesia using single injection small-dose bupivacaine versus continuous catheter injection techniques for surgical repair of hip fracture in elderly patients[J].Anesth Analg，2006，102（5）：1559-1563.

[6]劉瑤，郭曲練，鄢建勤.聯合腰麻硬膜外麻醉在臍以下手術中的應用[J].中國現代醫學雜志，2001，11（10）：42-44.