以神經系統損害為首發癥狀的干燥綜合征5例分析

楊 琴 李 悅 陳 博 林 婧 卜碧濤

干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一種主要以外分泌腺炎性細胞浸潤及破壞為主的系統性自身免疫疾病，常見癥狀是口、眼干燥，可至多器官受損而出現多變的臨床表現。部分干燥綜合征患者可有神經系統受累，報道的患病率從20%－60%不等，其中以周圍神經損害多見，中樞神經系統及肌肉疾病發病率低。本文報告我科近年來以神經肌肉系統病變為首發癥狀的干燥綜合征病例5例，總結經驗，提高早期臨床識別率。

1 臨床資料

1.1 例1 患者，女性，38歲，因“頸部以下進行性感覺異常、無力兩月余”入院。患者兩月前無明顯誘因出現右上肢瘙癢，并逐漸出現四肢瘙癢、麻木、疼痛，癥狀進行性加重，并出現四肢無力，胸部束帶感，并有小便潴留及便秘。入院查體：左側肢體肌力V級－，肌張力正常，腱反射右上肢活躍，左上肢減弱，雙下肢均減弱，病理征（－），余無明顯異常。胸椎MRI示胸髓Th4-9段水平內可見縱形散在斑片狀長T1長T2信號影，增強掃描示輕度斑片狀強化影。腦脊液常規、生化、病原學、IgG指數正常，寡克隆帶陰性。ANA核顆粒型1：1000，抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體（＋）。唾液腺ECT示支持SS。先后予以甲強龍1 g qd×5 d和強的松40 mg qd，及改善循環、營養神經和止痛等治療，患者病情好轉后出院。1周后患者再次感全身麻木、疼痛，并出現右眼視力下降。經過血漿二重濾過3次，環磷酰胺200 mg／d靜滴5 d，繼之硫唑嘌呤逐漸加量至150 mg qd，強的松40 mg qd及對癥治療，患者全身麻木、疼痛、右眼視力好轉。追查癥狀穩定。

1.2 例2 患者，女性，19歲，因“雙眼視力下降2月，雙下肢麻木、無力4 d”入院。患者2月前無明顯誘因出現雙眼視力下降，外院診斷為“球后視神經炎”，予以地塞米松5 mg×20 d治療，后左眼恢復良好，右眼有光感。4 d來先后出現雙足麻木，逐漸向上發展，并出現下肢乏力，腰部束帶感。入院前1日出現頸背部疼痛，雙上肢麻木，并繼續向上延伸，并于入院當日出現排尿困難。門診診斷“視神經脊髓炎”。既往4月前曾因猝倒并左上肢麻木，當地醫院行CT檢查后診斷“腦梗死”，經治療好轉。入院查頸5至胸2椎體壓痛明顯，四肢肌張力正常，雙上肢肌力V級－，腱反射正常，雙下肢肌力III級＋，腱反射活躍，雙上肢遠端及Th5以下感覺減退，病理征未引出。頸椎MRI示腦橋、頸段脊髓及上胸段脊髓長T1長T2異常信號，多考慮感染性病變。腦脊液常規、生化、病原學、IgG指數正常，寡克隆帶陰性。ANA核顆粒型1∶1000，抗nRNP抗體可疑，抗SSA（＋），抗SSB可疑。唾液腺ECT及唇腺活檢支持SS。

1.3 例3 患者，女性，43歲，因雙眼視力下降4月，再發加重伴左下肢麻木8 d入院。患者4月前無明顯誘因出現左眼視物模糊，逐漸加重，約4天后僅剩光感，且出現右眼視物模糊，伴有左側頭痛頭昏，遂至我院門診，予以甲基強地松龍1 g×10 d、硫唑嘌呤150 mg持續口服治療，右眼視力基本恢復至原有水平。入院前8 d患者右眼視力再度下降，僅剩光感，且出現左下肢麻木，偶有不自主抖動。無畏寒發熱、心慌胸悶、吞咽困難、肢體癱瘓、兩便障礙等，門診懷疑“多發性硬化”。入院查體左眼對光反射消失。左下肢痛覺減退，余神經系統檢查無異常發現。眼底照相示：視乳頭萎縮，血管纖細（圖1）。視覺誘發電位示視神經傳導障礙。體感誘發電位示左側皮層電位未引出，提示中樞段傳導障礙。頭顱及頸椎MRI示雙側額頂葉白質見片狀稍長T2高flair信號影，多考慮缺血灶，Th3節段脊髓見小片狀長T2異常信號（圖2）。腦脊液IgG指數0.53，寡克隆帶陰性。ANA核顆粒型1∶1000，胞漿顆粒型1∶100，抗SSA（＋），抗SSB（－）。行唾液腺ECT（圖3）和唇腺活檢（圖4）確診。

圖1 眼底照相示左眼視乳頭色淺萎縮，血管纖細稀疏，右側視盤邊界不清，色桔紅，黃斑中心區反光可

圖2 MRI示額頂葉白質見片狀稍長T2高flair信號影，Th3節段脊髓見小片狀長T2信號影

圖3 唾液腺ECT示雙側唾液腺攝取及排泌功能受損，對酸性刺激反應差

圖4 唇腺活檢示鏡下見涎腺小葉間隔血管擴張、充血，間質、導管周圍多個淋巴細胞浸潤灶（＞50個細胞／灶）

1.4 例4 患者，女性，42歲，因“顏面、眼瞼水腫2月，球結膜水腫1月”來我院求治。患者在2月前無明顯誘因先后出現雙側顏面及眼瞼水腫，后有球結膜水腫、視力模糊、頭痛頭昏。無畏寒發熱、顏面癤腫及惡心嘔吐等，當地醫院診斷“雙側海綿竇綜合征”。入院檢時體溫36.6℃，顏面及球結膜明顯水腫，眼底正常，雙眼活動無明顯受限。腦膜刺激征陰性。無避孕藥使用史。外院增強示兩側海綿竇增大，伴明顯強化。我院血常規、血沉、腎功能、電解質及凝血全套正常。CSF常規、生化及CSF病原學檢查無異常發現。頭顱MRI平掃、增強及MRV均正常。按非感染性海綿竇炎予以抗凝、抗感染、改善循環、脫水及消腫治療療效不佳。后查ANA核顆粒型1∶1000，抗SSA（＋），抗SSB（－），抗磷脂抗體（－）。唾液腺ECT和唇腺活檢支持SS。眼科shirmer試驗（＋）。

1.5 例5 患者，男性，48歲，因“四肢無力1年”入院。患者在一年前無明顯誘因出現四肢無力，以近端為主，呈持續性，逐漸加重。伴輕度肌肉萎縮，無肌痛、震顫、感覺障礙，無構音吞咽障礙、胸悶、心慌等。入院查體：面部肌肉正常，四肢近端肌力IV級－，遠端IV級，上肢帶肌輕中度萎縮。查CK5050 U／L，血常規、生化、腫瘤標志物均正常范圍。肌電圖示輕度可疑神經源性損害。MRI示四肢肌肉水腫改變，提示炎性改變。肌活檢示肌纖維大小各異，失去正常外形呈圓形，多發散在壞死、變性及萎縮，再生不明顯，可見分裂肌纖維。未見核異常及空泡。未見炎性細胞浸潤。肌病像，符合肌營養不良改變。ANA胞漿抗體1∶1000，抗SSA（＋），抗SSB（＋）。抗SRP抗體（＋）。行shirmer試驗（－）。唾液腺ECT和唇腺活檢確診（表1）。

表1 臨床特征小結

2 討 論

干燥綜合征的診斷標準：Ⅰ為口腔癥狀；Ⅱ為眼部癥狀；Ⅲ為眼部體征（shirmer試驗或角膜染色）；Ⅳ為唇腺活檢；Ⅴ為唾液腺受損；Ⅵ為抗SSA或抗SSB。原發性干燥綜合征符合4條或檢查中任3條即可診斷。

本組患者大部分為女性，年齡19～48歲，符合SS中青年女性多發的特點。首發癥狀主要累及神經肌肉所致功能障礙，本組病例中3例有脊髓病變伴視神經損害（例1后發視力損害），其中1例有腦部損害。1例顱內靜脈回流障礙，1例肌損害，在初期這些病例分別被診斷為視神經脊髓炎、多發性硬化、海綿竇綜合征和其它類型肌病。例2還曾診斷為球后視神經炎，回顧其病史，該年輕患者在發病期4月的“腦梗塞”也不排除SS引起的血管病變可能。SS其固有的外分泌腺受損的癥狀如干眼、唾液腺分泌障礙均不典型或被忽略，在行病因排查中發現ANA、SSA或SSB異常，才考慮到本病并經有關檢查確診。

目前認為導致神經系統損害的主要機制有（1）小血管炎，以中小靜脈為主，其次為小動脈，皮層下白質及腦室周圍的血管最易受累，從而導致缺血性或出血性腦血管病；（2）慢性炎癥細胞直接浸潤組織并介導的神經肌肉變性。基于這些機制，干燥綜合征所致神經肌肉系統損害不具特異性。

SS的腦部病灶以額、頂葉皮層下白質及腦室周圍最常見，基底節－丘腦區亦較常受累。常多發，少單個病灶。病灶大小差異較大，小的僅為點狀，大的可為片狀。點狀病變范圍小，其與病理機制中皮層下白質及腦室周圍血管最易受累相符；而片狀病變范圍較大，其分布與血管分布并不相符，可能為免疫物質介導的神經變性。最常見的MRI表現為為稍長T1、長T2信號，增強掃描多無明顯強化。T2 WI較T1 WI信號改變明顯。但這些MRI表現缺乏特異性，其病變分布及信號特征上均與其它結締組織病所致的中樞神經系統損害、腦多發梗死以及脫髓鞘病變類似，而其肌肉MRI僅示炎性改變，無法提供更多的信息。

腦脊液改變對SS所致神經系統損害的診斷意義有限。約50%有局灶活動性中樞神經系統病變的患者腦脊液中lgG合成增加，50%的患者腦脊液中發現1條或多條寡克隆區帶，30%的患者腦脊液中細胞數增多，以單核細胞為主，腦脊液中總蛋白正常或輕度增高，偶爾會明顯增高。但本組4個患者腦脊液細胞數、IgG指數均正常，寡克隆帶均為陰性。

抗SSA或抗SSB具有較高的特異性，其陽性為干燥綜合征診斷標準之一，但其敏感性有限，干燥綜合征中抗SSA陽性率為50%～70%，抗SSB陽性率為40%～50%。是否存在部分抗SSA／SSB陰性干燥綜合征患者的病例尚需注意。

總之，SS神經系統病變具有多樣性特點，其 MRI及CSF檢查不具有特異性，但對確定其病灶位置、數目、大小、性質及療效評價仍有一定意義。在神經科臨床工作中，對于累及到腦、脊髓、周圍神經、視神經、血管和肌肉的臨床過程而病因未明者，應常規行自身抗體包括抗SSA／SSB篩查，以早期發現SS。