逐漸進入深水區的北京醫改

本刊記者◎陳廣晶 韓 堯

趙一帆 王婷婷

北京市醫藥衛生體制改革自2009年正式啟動以來，至今已有三年時間，三年來，北京醫改實行多種措施，現已取得顯著成效。2012年7月1日，以5家醫院為試點的公立醫院深化改革試點工作全面啟動，這標志北京醫改已進入深水區。

回顧北京醫改三年來的歷程，從社區醫療改革方便患者就醫，到各項便民服務措施實施緩解“看病難”，從“管辦分開”到綜合配套改革，醫改進程層層深入，一路走來有哪些努力和成果？隨著醫改進程不斷深化，北京醫改可能面對哪些問題？本刊記者就此進行了深入采訪。

以“社區衛生服務中心”為特征的社區醫療改革

社區衛生服務配套改革政策是北京醫改的一項重要舉措，以期緩解居民“看病難”、“看病貴”的問題，北京市在對社區醫療的改革中，探索公平、可及、兼顧質量和效率的服務提供方式，做出了一系列卓有成效的努力。

社區衛生服務中心有效緩解看病難、看病貴

自北京市開始大力發展社區衛生服務以來，截 至2011年 底，全市共有324家社區衛生服務中心，其中政府辦279家；共有社區衛生服務站1580家。目前，社區衛生服務已經覆蓋全市16個行政區縣，覆蓋率達到了100%。自此，較輕病患得以在基層解決，患者不必再去大醫院排隊等候，有效緩解了“看病難”問題。

專家進社區使居民就近也能享受優質的診療

為提升社區衛生服務水平，北京市大醫院對口支援社區衛生服務工作啟動，大醫院根據需求，派駐專家到社區醫院坐診，百姓在家門口也能享受到一流的診療服務。此外，北京市2011年還全面推廣社區轉診預約服務，推動建立醫院與社區衛生服務機構雙向信息交流反饋機制，2012年1月到5月，社區衛生服務機構共提供預約轉診服務6729人次，成功率達到100%。

社區基本藥物“零差率”減輕患者經濟負擔

社區基本藥物“零差率”是北京市為減輕患者經濟負擔，緩解患者“看病貴”而出臺的政策，實施以來收效顯著。目前，北京市社區醫院已全部推行使用零差率藥品。實施零差率的社區藥品從最初的312個品種、923種品規增加至519個品種，2080個品規。且這些基本藥物全部納入醫保報銷范圍，報銷比例明顯高于非基本藥物。居民在社區使用這些基本藥物不僅可以享受零差率優惠，還可以獲得更高的醫保報銷。

家庭醫生進社區

2010年8月，北京市啟動了社區衛生家庭醫生式服務試點工作。同年12月，在認真總結歸納試點工作經驗的基礎上，北京市衛生局等8部門印發《關于進一步推進社區衛生改革與管理工作的意見》，確立了“北京市社區衛生家庭醫生式服務模式”：開展以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下，社區衛生服務團隊與服務家庭簽訂服務協議，并通過與居民建立相對穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理。居民可以通過簽約，享受到家庭醫生式服務帶來的更加便捷、貼心的健康呵護。到2012年底，北京市將實現家庭醫生式服務制度全覆蓋的工作目標。

截至2012年上半年，全市累計簽約89萬戶，183萬人。其中，老年人、慢性病人、孕產婦、0～6歲兒童、殘疾人、重性精神疾病患者等重點人群簽約75萬人。

此外，北京市又于近日啟動了為全市社區衛生服務中心配置自助健康監測設備，以及“十、百、千”社區衛生人才培訓等工作，將覆蓋全市324家正式運行的社區衛生服務中心。設備到位后，市民可在社區醫生的指導下，自助檢查血糖、血壓等健康指標，隨時掌握自己的健康信息。這項舉措的實施無疑令社區醫療服務水平邁上了新的臺階。

以“預約掛號”為特征的醫療服務改革

除社區醫療改革外，北京醫改同時推出各種便民措施。幾年來，北京市陸續推出預約掛號、“京醫通”卡、無假日門診、優質護理等一系列措施，在一定程度上緩解了北京市“看病難”問題，為患者提供了便利。

預約掛號緩解“掛號難”

建立預約掛號統一平臺（簡稱“統一平臺”）是北京市為有效緩解掛號排隊問題在我國大陸地區做出的首創式的嘗試。統一平臺2011年7月28日啟動試運行，面向社會提供醫療機構預約掛號服務，患者可通過統一的電話（114，非北京用戶撥打010-114）和預約網站（www.bjguahao.gov.cn）兩種方式實現預約掛號。

統一平臺基本實現了“103”管理目標，即1個預約平臺、零預約費、3個月的預約時間。

第一階段有30家三級醫院率先接入統一平臺，開通電話和網絡預約服務。隨后，北京市衛生局根據平臺負荷能力和醫院的情況，逐步擴大平臺覆蓋面。統一平臺受到患者的歡迎，開通之初，僅電話預約每天即有8000人次。隨后，平臺不斷完善，至2011年12月22日，北京市66家三級醫院全部接入預約掛號統一平臺，自此統一平臺已覆蓋北京市所有三級醫院，實現全面正式運行。此后，二級醫院陸續加入，截至2012年7月，平臺已可提供100余家醫院的預約掛號服務，在一定程度上緩解了“掛號難”問題。

“京醫通”卡簡化看病流程

“京醫通”是北京市醫院管理局在北京醫改中推出的一項便民舉措，從2012年4月開始推行，旨在進一步簡化流程，方便非北京市醫保病人，包括新農合病人、非醫保患者，以及外地來京患者就醫。

“京醫通”卡由北京市醫管局與北京銀行聯合推出，是一張在醫院內使用的實名制IC就診卡，能實現原各醫院診療卡基本的掛號、就診、繳費等功能，它是“京醫通”系統的重要部分。

“京醫通”系統涉及醫院從掛號、診療，到檢驗檢疫、取藥等全部門診環節，通過系統上線對醫院內部診療流程進行了全面梳理和優化，重新設計窗口位置和服務流程，可有效提高醫院內部診療效率，大幅度減少了患者往返診室和各劃價、收費窗口之間的環節，同時，患者也可通過自助機等完成充值、查詢、繳費等服務。使用“京醫通”卡的患者在預約掛號后，可直接到醫院科室進行分診就診，最大限度確?；颊咴诰驮\過程中少排隊、少走路。

▲北醫三院的工作人員正在幫一位老人辦理預約

隨著開通“京醫通”系統的醫院不斷增加，“京醫通”卡將逐步替代原來各醫院自行發放的各類診療卡，做到統一樣式、統一功能、統一服務，實現北京市市屬醫院間“一卡通用”，無需再重新填寫個人資料。如果對“京醫通”卡進行了充值預存，還可以實現在任一市屬醫院就診后“一卡繳費”。

“實時結算”與“先診療，后付費”

為解決門診醫療費手工報銷嚴重滯后，報銷周期長、環節多，個人墊付負擔重等問題，北京市推出社會保障卡“持卡就醫、實時結算”工作。此項工作于2009年啟動，由石景山區和西城區率先試行，改革醫療費用結算方式，進行社?？ńㄔO。

實現“持卡就醫、實時結算”后，社?？商娲麽t院的就診卡，與“京醫通”卡共同實現覆蓋全部患者的“一卡通”體系。

此項政策重點解決醫療費用持卡實時結算問題，患者在掛號時必須出示社會保障卡，現金交納個人自付、自費費用，醫院為參保人員出具收費票據；患者到診室看病時，要主動向醫生出示社會保障卡和“北京地區醫療機構門急診病歷手冊”；交費時，須將社會保障卡和交費單據一起交給結算人員，繳納個人自付、自費部分費用。

此外，為進一步方便患者繳費、簡化流程，部分醫院還推出“先診療，后付費”措施?；颊咴陂T診、急診診療時，通過預繳一定額度押金的方式，待所有診療過程結束后統一進行結算，此項措施可與“京醫通”卡配合施用，它使患者無需在接受每項診療服務時往返于各樓層之間單獨繳費，這種“一站式”結算的支付方式，大大簡化了就診流程，減少了排隊次數，節省了診療時間，在很大程度上緩解了“看病難”的問題。

無假日門診滿足患者就醫需求

為分散就醫，以及進一步為患者提供方便，2010年，北京醫改方案中提出，2010年內北京市將在20家綜合醫院實施雙休日全天候門診和節假日門診服務，并逐步推開，滿足群眾節假日就醫需求。此外，2010年北京市城8區141家社區衛生服務中心門診開診時間將試點延長至晚8點。同年11月，首批25家綜合醫院開放雙休日假日門診和節假日門診。北京市政府對此項目實施給予極大支持，財政撥款對加班人員進行補貼，措施實施以來，得到了眾多醫務人員的理解和支持，極大方便了上班族看病。

以醫管局成立為特征的破冰改革

長久以來，北京市市屬公立醫療機構“管辦不分”的體制障礙飽受詬病：衛生局既當“運動員”，又當“裁判員”，既辦又管，多個部門同時承擔市屬公立醫院的辦醫職責，難以對市屬公立醫院運行發展形成統一清晰的目標。就此，北京醫改做出了有益的探索。

大陸內首家省級醫管局在北京成立

2011年7月，北京市醫院管理局正式揭牌，標志著北京市醫療衛生管理“管辦分開”正式啟動。

北京市醫管局開始以國有出資人身份，統管北京市市屬22家三級醫院。其職責包括：國有資產管理和監督、醫院主要負責人聘任、指導醫院推進管理體制和運行機制改革等，即“管人”、“管事”、“管資產”。

與此同時，北京市衛生局對醫療機構的管理職責也發生了相應變化：衛生局管規則、管準入、管標準、管監督，不管公立醫院的具體事務，即“四管一不管”。

目前，北京市醫管局屬于衛生局的二級機構，其首任黨委書記、局長由北京市衛生局黨委書記、局長方來英兼任。

公開選拔6家市屬公立醫院院長

“管辦分開”實施后，北京市醫管局已開始履行國有出資人的職責，向社會公開選拔公立醫院院長就是其中一項顯著措施。

2012年2月，北京市醫管局面向社會公開選拔北京同仁醫院、北京安貞醫院、北京世紀壇醫院、北京中醫醫院、北京兒童醫院、首都兒科研究所等6家醫院的院長，并宣布今后市屬公立醫院院長公開選拔舉措將堅持下去。

為了讓院長將更多的精力用在管理上，向職業化管理邁進，以更好地引導市屬醫院貫徹政府辦醫為民的宗旨，2012年，北京市醫管局代表出資人與市屬公立醫院院長、書記簽訂了績效考核責任書。

績效考核責任書從社會和職工滿意認可、管理有效、運行高效、持續發展等方面，設計了10項核心指標和20余項關鍵指標。其中，體現社會滿意度的核心指標有7項。

群眾滿意、不滿意作為評判醫院績效的最重要標準，成為集中反映市屬公立醫院績效水平的決定性因素。這些考核指標突出了市屬公立醫院的公益性和社會服務性，突出了服務效率和服務質量，突出了患者是否滿意對今后醫院的辦院方向、服務評價的風向標作用。

北京市醫管局發揮管理優勢

北京市醫管局成立后，進一步發揮管理優勢，在優化醫院內部流程方面，在2012年探索分組分類的醫療服務模式，建立醫管局體系內的三級醫院與康復院、護理院等中間型醫院之間的分工協作機制；建立試點三級醫院與所在區域內基層醫院之間穩定的雙向轉診機制和模式，將三級醫院住院亞急性恢復期病人轉到基層醫院延續治療和康復，實現醫療資源合理配置，引導患者科學有序就醫。

同時，北京市醫管局還計劃建立具有統一標識的門診服務中心，規范門診便民服務模式，為患者提供檢診、引導、咨詢、宣教、預約和自助管理等服務，統籌配置醫院優質人力資源，形成門診、住院患者的一體化管理，降低醫療風險，提高醫療質量。

5家公立醫院試點工作正式啟動標志醫改進入深水區

2012年5月18日，北京市召開公立醫院改革試點啟動暨醫改工作會議，北京市市委、市政府、市醫改辦聯合發布了《北京市公立醫院改革試點方案》（以下簡稱《方案》），正式推動市屬公立醫院改革步入深水區。

此次公立醫院改革，先期選擇5家市屬公立醫院進行試點，這5家試點分別是北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京積水潭醫院、北京兒童醫院。5家醫院都是進行建立財政價格補償調控機制試點；北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京積水潭醫院進行醫保資金總額預付制試點；北京友誼醫院、北京朝陽醫院進行按病種分組付費制度試點；北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京兒童醫院進行建立法人治理運行機制試點；北京友誼醫院進行醫藥分開，取消15%藥品加成、建立醫事服務費試點。

醫藥分開試點工作初見成效

“醫藥分開”是公立醫院改革的“硬骨頭”，以北京友誼醫院為試點。醫藥分開不只是簡單取消15%的藥品加成，而是收入結構和利益機制的調整，即把醫院原來依靠藥費、醫療收費和財政投入三個收入渠道，變成依靠醫療服務費用和財政投入兩個，需要依靠財政、醫保、價格等部門通過政策聯動、多措并舉才能實現。主要包括增加財政投入、提高基本醫保水平、設立醫事服務費、實行藥品耗材統一采購等四項舉措。

此次試點，醫事服務費制度是建立在取消15%藥品加成的基礎上，它的建立主要是運用醫療專業服務的特有規律，合理體現醫務人員的勞務價值，鼓勵醫生更好地為病人服務，提高醫生的生產力，同時減少大處方以及不合理用藥。北京友誼醫院是此項試點工作的唯一執行者。它取消原來5元、7元、9元、14元的掛號費、診療費，推出醫事服務費。本著?；?、讓絕大多數患者得實惠的原則，醫事服務費納入醫保報銷范圍，醫保定額支付每人次40元，醫?；颊呙咳舜蝹€人支付標準為：普通門診2元，副主任醫師20元，主任醫師40元，知名專家60元。

此外，為實現“醫藥分開”，北京市還要通過藥品耗材集中采購、財政補助掛鉤、試點醫院績效考核以及對醫生用藥在線實時監測等手段，控制醫院成本，降低藥費。

目前，北京友誼醫院“醫藥分開”試點工作已初見成效。截止到7月14日24時，北京友誼醫院門診總診療人次為87431，日均診療人次6245，與上半年日均人次相比基本持平（上半年日均診療6104人次）。

從門診人群的構成來看，北京市醫保病人總診療量為65248人次，日均人次為4660，占比為74.63%。

從門診層級的構成來看，普通門診為70455人次，日均5032人次，占門診總診療人次的80.6%。專家門診掛號率較以往有所下降，說明一部分常見病患者被引導到了普通門診就診，專家優質資源得到了更有效的利用。

次均費用及藥占比（藥品收入占醫院總收入的百分比）均下降，患者個人負擔得到減輕。北京市醫保門診病人次均醫療費用為381.75元，較上半年降低68.22元（降低15.16%）；次均藥費為243.98元，較上半年降低100.44元（降低29.16%），藥占比為63.91%，較上半年降低16.5%；次均自付費用為106.1元，較上半年下降了39.64%（上半年為175.78元），自付費用降幅較大，其中一個原因是上半年患者自付線多未達到。

醫院收益有所增加。兩周來，友誼醫院門診醫療收入為3958.75萬元，其中藥費收入2281.55萬元（進價銷售），藥費共為患者減負342.23萬元（日均減負24.44萬元），門診醫事服務費為418.97萬元，醫院收益有所增加，醫院將更注重從醫療服務上獲得收益。

患者對醫改普遍反映良好。從門診就診患者情況看，患者對“醫藥分開”關注度比較高，并通過個人的診療過程感受到了藥費降低帶來的實惠。醫管局每日問卷調查顯示，總體滿意率為86.4%左右，其中十分滿意為29.3%，不滿意僅為2.45%。42%的患者明顯感覺到藥品支出下降了。近83.59%的患者認為專家門診的交流和解釋時間增加了。

“醫藥分開”試點已現良好趨勢：患者就診更加理性，由于醫事服務費的設置使得患者不再盲目追求專家診療，專家資源緊張程度有所緩解，有序診療的趨勢有所體現。醫院診療更加規范。取消藥品加成后，醫院與藥品利益關聯被切斷，醫院從限制跨科開藥、加強處方點評、嚴格抗菌藥檢查等多方面自覺加強藥品使用監管，有效避免了大處方、濫用抗生素等情況?；颊哓摀M一步減輕。

建立法人治理運行機制試點正逐步落實

醫院法人治理結構主要是建立現代醫院運行管理制度，建立以法人為核心的醫院法人治理結構。以北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京兒童醫院為試點。

自5大試點啟動以來，各試點醫院正逐步建立此機制。北京朝陽醫院按照《方案》的部署和要求，結合醫院實際情況，建立了以理事會為核心的醫院法人治理結構，實行以理事會制度、院長負責制和監事會制度為核心，決策、執行、監督相互分工，相互制衡的現代醫院管理制度。其中，北京朝陽醫院運營管理實行院長負責制，理事會與執行院長簽訂任期目標責任書，實行年度和任期績效考核，考核結果作為執行院長工作評價、薪酬確定和職務任免的重要依據。

2012年7月5日，在北京朝陽醫院召開全院干部大會。經北京市醫院管理局黨委同意，封國生任北京朝陽醫院理事長，陳勇、趙紅、楊新春等3名同志任北京朝陽醫院理事；梁銘會、鄭雪倩、邢平芳等3名同志任北京朝陽醫院外部理事。北京市醫院管理局黨委建議，陳勇為北京朝陽醫院執行院長人選(試用期一年)，趙紅為北京朝陽醫院工會主席人選。

北京市醫管局局長方來英、黨委副書記韋江、紀委書記李彥昌等領導當場為北京朝陽醫院理事會理事頒發了任命書，北京朝陽醫院理事會成立。這標志著繼醫藥分開后，北京市公立醫院改革又邁出體制改革的重要一步，即建立公立醫院法人治理結構。

財政價格補償將與績效考核掛鉤

北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京積水潭醫院、北京兒童醫院為財政價格補償調控機制的試點醫院。財政將全面落實政府對公立醫院的6項投入政策，在醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才隊伍建設、離退休人員費用和承擔公共衛生服務等方面予以補助。建立服務量和績效考核掛鉤的財政補償機制，改變現行的按人頭給醫院補助基本經費的補償方式。

按病種付費將改變醫保與醫院間的支付關系

按病種付費制度改變的是醫保部門與醫院之間的支付關系，北京友誼醫院和北京朝陽醫院是此項措施的試點醫院。改變之前的醫保支付方式是按項目支付，而按病種分組支付是指醫保對同一種病的所有檢查措施所花費的費用進行測算，打包支付醫院一筆費用。目前，北京市已確定108個試點病種組定額支付標準，根據病情的復雜程度不同，醫保支付的金額也不相同。

醫保資金總額預付控制醫療費用

醫保資金總額預付制度就是以上年發生的費用為基礎，適當考慮增長因素，確定醫保定額年度管理指標，超過年度定額的費用由醫保基金和醫院按比例負擔。醫保資金總額預付制度的試點醫院是北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京同仁醫院、北京積水潭醫院4家醫院。目前，這幾家試點醫院的改革工作在正進行之中。

深水區的艱險

北京醫改在逐步走向深水區的過程中取得了巨大成績，但也面臨一些難以逾越的障礙。目前，這些障礙正越來越受到人們的關注。

后醫藥分開時代醫院藥房及藥品管理將向何處去

作為醫藥衛生體制三項改革重點之一的“醫藥分開”，北京市邁出了第一步。一個月以來，作為試點單位的北京友誼醫院“醫藥分開”成績斐然，但“醫藥分開”后的醫院藥品管理將往何處去卻是一個值得關注的問題。

目前，在我國，幾乎所有的醫院都設有藥房，有著龐大的藥品管理隊伍及大量的藥品管理工作（藥品儲存、藥品分拆、藥品調劑等）?！搬t藥分開”后，藥品不再為醫院貢獻經濟效益，但醫院為其所付出的成本分文不減。作為收費制醫療服務，醫院又該如何面對這既不產生經濟效益，也與其診斷、治愈率無直接關系（患者持處方到社會藥房購藥是同樣的治療效果）的一大塊成本？

在國際上，通行的是醫藥分業，也就是醫療和藥品分兩個業態。醫療機構并不經營藥品，患者持醫生開出的處方到社會藥房調劑藥品，而縱觀我國的“醫藥分開”，僅實行的是藥品零差率，實際上，醫院和藥品并未真正分離。

記者在走訪中感覺到，醫院可以接受“醫藥分開”，但多數回避“醫藥分業”這個話題。一方面，醫院面對著一大塊并不產生經濟效益的工作；另一方面，醫院又要在一定程度上爭取經濟效益。而他們又不愿意舍棄這沒有任何效益的運營成本，這也成為了一個悖論。事實上，記者在采訪中發現，即使實行了“醫藥分開”，醫生所開具的用藥處方也沒有出現幾何式下降。當然，還有一種情況，“如果實行‘醫藥分業’，目前，我國社會藥房的供應水平與能力、人們的用藥習慣，醫生的處方習慣均不能滿足‘醫藥分業’的要求?！币晃粯I內資深人士說。

醫藥分開后，醫院的藥房以及藥品管理向何處去將是醫改在深水區面對的難題之一。

收費制下的醫療機構如何在“經濟掛帥”背景下進行績效考核

當 前，收費制下的醫療體制使得醫療機構必然會謀取最大經濟效益。醫院為謀取最大經濟效益極易出現過度醫療、過度檢查、開大處方的行為。這是人及經濟體的本能，是客觀的自然規律，也是世界上實行該制度的國家都遇到的問題。醫改的目的就是要避免過度檢查、開大處方，以降低醫療費用解決“看病貴”。顯然，體制與醫改的動機出現了矛盾。

醫院對醫生、科室，主管部門對醫院的經濟效益額度要求該如何確定？這個經濟效益的“度”便成了關鍵。然而，這也可能是一個無解的謎題。因為誰也不知道這個真正合理的“度”是多少。這是績效考核難以逾越的最大障礙。

長期以來，一方面，醫院抱怨患者多，醫生負擔重，醫生累，醫療機構緊張；另一方面，醫院為爭奪患者，也在盲目擴張，吸引更優秀的人才，引進更尖端的設備。很多院長私下交談都以門診量大、病床周轉快、床位數多為榮。這也是目前我國醫療市場所存在的又一悖論！

由此看來，對醫療機構進行績效考核的內容及標準太難以確定，如果對醫院的收入進行硬性封頂，那帶來的后果便是失去效率。失去效率又會帶來“看病難”問題。這個問題也是醫改進入深水區后難以逾越的又一障礙。

如何解決醫改后所能提供的醫療服務與患者的期望水平之間的巨大矛盾

我國醫改的初衷是解決“看病難”、“看病貴”問題。但從全球的角度看，我國的“看病難”、“看病貴”的程度在最輕行列中。不論是與發達國家或者非洲的貧困國家比，我國并不存在“看病難”、“看病貴”。“只是我們自己與自己比，有了難與貴的感受?！币晃粯I內資深人士感慨，“這其中的原因是我們對醫療服務要求太高?！?/p>

作為發展中國家，我國民眾在享受著連美國人都羨慕的醫療服務，幾十元錢就能享受頂尖專家的服務，沒有明顯的指征就可以做CT，核磁檢查，一個感冒就可以吃上最新的藥品。就目前我國的發展水平和所處的發展時期看，要想老百姓對醫療服務水平完全滿意是不可能的。從全世界范圍看，美國等西方發達國家的老百姓對其國家的醫療服務都不滿意，何況我國？

在香港，患者如果要預約一個非緊急手術，需要等待一年半的時間，在其他國家或地區可能更長。由于等待時間長，很多患者由非緊急手術變成緊急手術，甚至失去生命。即使我國實行了醫改，花100元就能看上很好的專家；而在大部分歐美國家，這是不可能的?！霸谖覈?，老百姓可享受2000種以上的基本藥物，但在其他發達國家或地區，沒有超過1000種的，多數就是幾百種，很多發達國家甚至不到400種?！币晃粯I內資深人士說。因此，醫改所面臨最大的問題是老百姓的要求與目前我國能提供的醫療服務的能力存在著巨大反差，對于醫改來說，這是最難以逾越的障礙。

▲友誼醫院工作人員為患者講解“醫藥分開”政策